又添新证:抗生素不能改善结肠缺血的结果!结肠缺血到底怎么治?

又添新证:抗生素不能改善结肠缺血的结果!结肠缺血到底怎么治?文章插图
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缺血性肠病是什么 , 包括哪些?
缺血性肠病是指由于支配肠道的血管本身结构改变(闭塞)和/或功能异常(挛缩) , 或者全身血液动力学变化(低灌注)导致肠道血流减少而引起的肠壁器质性损害及肠功能障碍 。
缺血性肠病多见于患有心血管系统疾病的老年人,其危险因素包括动脉粥样硬化、 高血压病、 糖尿病等 。 早期诊断困难 , 病死率高 , 因此须引起注意 。
根据发病情况和病变范围 , 缺血性肠病可以分为3类:急性肠系膜缺血 , 慢性肠系膜缺血 , 缺血性结肠炎 。
?急性肠系膜缺血是指突然发作的肠道供血不足 , 常表现为急性重度腹痛 , 伴恶心、呕吐 。 诊断一般不困难 。
?慢性肠系膜缺血(肠绞痛)是间断或持续的肠道供血不足 , 无法满足餐后肠道活动的代谢需求 , 因此表现为全腹或脐周慢性腹痛、餐后10~30min腹痛 , 患者可因餐后腹痛而拒食或减少食量 。
?缺血性结肠炎是肠道供血不足导致的结肠损伤 。
为什么缺血的总是左半结肠?
小肠在Treitz韧带之后 , 由肠系膜上动脉供血 , 动脉走行在系膜中 , 靠近肠壁处形成互相交通的动脉弓 , 动脉弓发出许多直小动脉供应肠管 ,静脉与动脉伴行 。 小肠侧支循环丰富 , 不容易发生缺血 。
盲肠、升结肠和横结肠也由肠系膜上动脉供应 。
降结肠、 乙状结肠和大部分直肠由肠系膜下动脉供应 。 肠系膜上、下动脉的较大分支也形成连续动脉弓 ,称 为边缘动脉 ,从边缘动脉发出许多直小动脉供应结肠 , 静脉与动脉伴行 。 边缘动脉在结肠脾曲细小 ,因此 ,结肠脾曲易发生缺血 。
此外 ,结肠在肠系膜上、 下动脉交汇点以及肠系膜下动脉与髂内动脉交汇点处容易发生缺血 ,即左半结肠 (降结肠和乙状结肠)易发生缺血 。
而直肠还有另外两支动脉即直肠中动脉和直肠下动脉供血 ,血供较丰富 , 较少发生缺血 。
缺血性肠病如何治疗?
1.一般治疗包括哪些 , 是否应预防性使用抗生素?
临床上遇上疑似缺血性肠病的患者 , 标准处理方法是嘱其卧床休息、吸氧、禁食或流质饮食、静脉营养支持 , 密切观察血压、脉搏、每小时尿量 , 必要时测中心静脉压或肺毛细血管契压 , 以便合理应用血管活性药物 。 同时 , 还应维持水、电解质及酸碱平衡 。
虽然不少文献提倡对其预防性运用抗生素 , 但是 , 抗生素使用的益处并没有得到指南的广泛认可 。 过去的几十年内 , 是否应对缺血性肠病患者预防性使用抗生素一直争论不休 。
在美国胃肠病学院(ACG)2020年度科学会议上 , 一项涉及800多名患者的回顾性研究显示 , 抗生素可能不会显著改善结肠缺血(CI)患者的临床预后 , 无论缺血严重程度如何 。
研究发起人 , 来自耶鲁大学的Paul Feuerstadt博士认为 , 临床医生应该考虑不给CI患者使用抗生素 。
Feuerstadt及其同事分析了2005年至2017年期间住院的838例经活检证实的CI患者的数据 , 其中413位和425位患者的疾病程度分别为中度和重度 。 在所有患者中 , 有67.7%的患者接受了抗生素治疗 。
经调整CI的严重程度、小肠受累程度感染和合并症之后 , 分析显示抗生素的使用不能降低30天或90天内死亡率 , 也无法降低30天内行结肠切除术、90天内复发或再入院的风险 , 也无法缩短再次住院所需时长 。
在基于CI严重程度和年龄的亚组分析中 , 抗生素使用组的30天死亡率(主要结果)也无明显差别 。
患者使用的抗生素包括环丙沙星-甲硝唑(57.1%)、哌拉西林-他唑巴坦(13.2%)、头孢曲松-甲硝唑(11.1%)及其他抗生素(18.5%) 。