青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它…… 作者：马玉燕金文婷审阅：胡必杰潘珏34

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作者：马玉燕金文婷
审阅：胡必杰潘珏
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34岁青年女子不明原因出现前臂水肿，切开引流后居然导致伤口半年不愈，伤口狰狞，令人触目惊心，究竟是什么感染导致伤口半年不愈？让我们跟随中山医院感染科医生一探究竟！患者女性， 34岁，安徽人，因右前臂肿胀、切开引流术后愈合不良6月，于2018-12-17入中山医院感染病科，伤口令人触目惊心（见下图）。
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图 2019-10月外院伤口情况：右前臂远端伤口迁延不愈，表面大量黄色脓苔。
这么大伤口咋来的？

2018年6月底患者无诱因出现右前臂水肿伴压痛，当地予头孢类抗炎效果不佳（具体治疗不详）。
2018年7月至某市中心医院行右前臂MRI：右侧肱骨远端及桡骨近端少许异常信号，倾向骨髓水肿；右前臂肌肉及皮下软组织广泛肿胀。考虑右前臂软组织血管神经性水肿，治疗约10天后水肿稍消退。出院后右前臂腹侧近腕关节处开始逐渐出现3个肿物，伴局部红肿发热。
2018年8月底肿物增大，触之有波动感。至某县医院行右前臂脓肿切开引流术，见大量脓性渗出，术后创面愈合困难，长期换药效果不佳。
2018年10月中旬再次行手术清创，创面较大，渗出多，基底为黄白色坏死组织。病程中，有间断低热。
2018-11-29 又至某市中心医院以“皮肤慢性溃疡”收入骨科病房。查WBC 5.3*10^9/L ， N 68.5% ， CRP 10mg/L ， ESR 46mm/H ， Hb 108g/L ，尿隐血+ ， T-SPOT抗原A 6 ，抗原B 14 。右前臂MRI平扫：右前臂皮下脂肪间隙多发异常信号灶。
2018-12-06 行右前臂组织活检，病理报告“溃疡伴变性坏死” ，未行微生物学相关检查。予清创换药、头孢类抗感染、改善微循环消肿等治疗，创面相对清洁后予简易负压吸引。住院期间高热39℃ ，伴咳白粘痰。胸部HRCT：右肺中叶团块灶，右肺下叶斑片斑点影，两肺散在小结节。予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染。
2018-12-13起体温平。当地建议至上级医院会诊查找前臂伤口不能愈合的原因， 2018-12-17收入我院感染病科。
【青年女子伤口狰狞、半年不愈，涂片检查发现元凶竟然是它……】病程中，患者精神欠佳，胃纳睡眠可，两便无殊，近期体重无明显变化。

治疗史了解了，那以前还有什么其他病吗？
患者有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型病史5年，曾行两次血浆置换，长期服用激素及免疫抑制剂。目前口服甲泼尼龙10mg qd+吗替麦考酚酯0.5g bid+羟氯喹0.2g bid；外院发现右颈静脉血栓，予双嘧达莫50mg bid+华法林2.5mg qd 。否认结核史及接触史。

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入院抽丝剥茧，层层深入
【体格检查】

T：36.8℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：127/93mmHg
查体：浅表淋巴结未及肿大，右前臂近端背侧可扪及一大小约3*4cm包块，表面红肿不明显，可及波动感；右前臂远端腹侧手术切口处愈合不良，表面大量黄色脓苔附着，周围红肿不明显，皮温略高。双肺未及干湿啰音，心腹查体无殊。
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