高热|足球运动员外伤后腹痛、高热，这个病外科医生该如何处理？( 二 ) 足球|运动员|外科医生|脾脓肿|外伤|高

脾脓肿的典型临床表现为持续高热、左上腹痛以及脾肿大三联征。若感染累及胸膜，则原本局限在左上腹的疼痛可牵涉至左肩。此时咳嗽和深呼气可加重患者的胸膜刺激，肋脊角压痛也有可能伴随出现。体格检查可发现左侧肺底听诊有啰音、叩诊为浊音。实验室检查一般表现为白细胞增加以及核左移，但在免疫抑制患者中可能特征不明显。血培养阳性可支持该诊断。
影像学检查对于病灶的定位、鉴别甚至后续指导治疗具有十分重要的作用。有35%患者的腹部立位平片可发现腹部存在异常的低密度灶，其中80%患者胸片可见左侧横膈抬高、存在胸腔积液或左肺下叶不张。但平片所得的征象一般为非特异性的，仍需进行后续检查以验证诊断。
脾脏超声敏感性高，且操作简单、无创。因此也是脾脏脓肿诊断和鉴别诊断中的优选影像学检查。其特征超声表现为单房或多房的低回声或无回声病变，腔内可有分隔或组织碎片。彩色多普勒由于可探测血流情况，因而有助于鉴别脓肿和肿瘤（脓肿腔内无血管）。在超声的基础上进行增强CT扫描则可进一步协助诊断。脾脓肿的典型增强CT表现为病灶内低密度，增强后有外周强化，念珠菌感染可表现为“牛眼征”。
除了超声和增强CT，脾脓肿的核磁共振（MRI）表现也很有特点。典型表现为T1序列的低信号和T2序列的等/高信号。核医学在脾脓肿诊断中也有一席之地。当以锝99m标记白细胞后可以区分急性感染和脾梗死，急性表现为核素摄取增加，而梗死表现为局灶性信号缺损。若病变区域出现气体和气液平则有较大把握认为患者存在化脓性脓肿，尽管也有部分非化脓性脾梗死患者有以上两种表现。
在治疗方面，经验性使用抗生素应作为所有脾脓肿患者的起始治疗方案，血培养应当同时进行。在存在免疫抑制或免疫缺陷的患者中，必要时还需要进行抗真菌和抗痨治疗。当血培养和药敏试验结果得出后，应第一时间选用敏感抗生素治疗。另外，虽然脾切除可能会导致术后患者对带荚膜细菌免疫力下降，但当感染无法控制时也需要适时引流甚至行脾脏切除。
引流方面，可以采取超声引导下或CT引导下的经皮穿刺。一项对39例脾脓肿患者的回顾性研究表明：对脾脓肿感染患者行脾切除术、开放引流术、药物治疗、经皮引流术的生存率分别为94%、50%、70%和100%。经皮穿刺不仅可对脓腔进行诊断性穿刺并留样做进一步微生物培养，后续还可以以8F或10F猪尾管留置对脓腔做充分引流。当临床和影像学评估认为脓液已被引流完全后应立刻拔除导管。一般留置导管时间为1-2周，导管留置相关并发症包括出血、脓胸、气胸和瘘管形成。需要注意，若患者的脓肿为多房、或间隔组织较厚、坏死碎片较多，则引流相对困难，需要考虑手术治疗。
在了解了脾脓肿的一系列特点和临床处理后，让我们继续关注本例患者的后续处理。本例患者起始接受了广谱抗生素治疗，并在影像引导下实施了经皮穿刺引流。微生物培养显示患者脓肿与大肠埃希菌感染相关，于是换用了针对性抗生素治疗。后续影像学显示病灶脓腔消散，患者带管出院并继续服用针对性抗生素治疗。出院后两周患者门诊随诊，感染表现完全消失，遂拔除引流管。
最后，我们来回答文章开头的问题：腹部开放性及闭合性损伤中最常见的内脏分别是什么？
是肝和脾。
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病例来源：
Anusuya Mokashi, Dhana Rekha Selvaraj, Chandrasekar Palaniswamy, et. al. A Soccer Player With Sudden Severe Abdominal Pain and Fever. Medscape. Dec 07, 2020.