刘德若：对肺小结节和1a期肺癌应作何思考？（下）( 六 ) .font_s.ios.pgcarticle

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JCOG0802研究发现，在肺段切除中，符合肺段，但有些并发症不好。研究的长期结果还没出来。
JCOG0804
我们非常看好0804研究，这是一项前瞻性单臂研究，入组标准：CT≤20mm ， CTR≤0.25 ，肺段或楔形切除（为主）。入组333例患者：楔形258例，肺段56例；腺癌310例，癌前病变27例，非肿瘤性病变14例。初步结果为≥2级并发症为37.9% ， 5y DFS 99.7% 。最终OS结果还没出来。
我们关注日本这几项研究是因为是前瞻性多中心研究，相对来说更加严谨准确。
专家共识2019版
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今年4月，发布了《基于高分辨CT影像学指导≤2cm GGN肺癌手术方式胸外科专家共识（2019版）》。
术前评估
一般认为纯GGO和纯GGO%=75%不具有侵袭性，不发生远处转移，术前纯GGN不推荐行MRI、骨扫描、PETCT等除外远处转移；术前行血液化验、ECG、胸部高分辨ct、肺功能检查。纯GGO%75%和实性结节具有潜在侵袭性，可能会发生淋巴结转移或远处转移，建议术前行头颅MRI、骨扫描、PET-CT等除外远处转移。
手术方式
C/T ratio=25%的肺癌，推荐亚肺叶切除。
如病灶位于周边「优势部位」，即周围型：行肺楔形切除；如病灶位置较深，即中央型，但仍位于某一个肺段内：行肺段切除复合肺段切除联合亚段切除，以保证足够切缘。
手术切缘应符合基本肿瘤学原则，术中需保证切缘距离肿瘤边缘距离2cm或肿瘤最大径，如切缘不足，需行肺叶切除术。
术中淋巴结冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。
C/T ratio25%的肺癌，推荐行肺叶切除术。
纯GGO即C/T ratio=0的肺癌生长速度慢，通常手术切除后术后病理为浸润前病变，远期预后好。周围型病灶推荐行楔形切除；中央型病变推荐行肺段切除复合肺段切除联合亚段切除，尽量避免行肺叶切除。
淋巴结切除范围
术中冰冻如为AIS ，可不进行淋巴结清扫或采样；对于其他类型非小细胞肺癌，推荐进行系统性淋巴结采样保证术后TNM分期完整性。
年龄
对于心肺功能储备满意的高龄患者参照肿瘤大小以及C/T ratio选择手术方式；对于心肺功能储备较差的高龄患者推荐亚肺叶切除作为首选术式。
青年患者，参照肿瘤大小以及C/T ratio选择手术方式。待0804研究远期效果公布之后，参照JCOG0804研究结果调整C/T ratio 。
多原发
同时性多原发肺癌的术前检查，考虑到不能完全除外肺内转移，推荐要行PET-CT和或头颅MRI除外远处转移。
外科手术治疗多原发肺癌原则：首先处理较大病灶或纯GGO%较低病灶，同时兼顾较小病灶或纯GGO%较高病灶。
多原发肺癌位于同一肺叶，推荐行肺叶切除同期切除所有病灶；同侧不同肺叶多原发肺癌：如患者肺功能允许，可采取同期手术，较大病灶或纯GGO%较低病灶所在部位行肺叶切除术，较小病灶或纯GGO%较高病灶采取亚肺叶切除术；或两病灶均采用亚肺叶切除术。
病灶位于两侧肺叶时，如身体状况好，可以同期处理双侧病灶；如同期手术风险较高，推荐优先处理位置靠近肺边缘，手术切除范围较小的病灶，二期手术切除对侧病灶；如患者身体状况不能耐受双侧手术或二期手术，推荐优先处理较大病灶或纯GGO%较低病灶，分期手术间隔不短于2周。
如病灶不能全部切除，推荐切除较大病灶或纯GGO%较低病灶，其他病灶严密观察。
术后病理
术前影像学表现与术后病理表现并不完全一致。术后病理有淋巴血管浸润、胸膜侵犯、术后病理润2cm、STAS为术后复发高危因素；病理新分类为微乳头型预后较差。