调查组认定这一感染事件的主要起因是医院院内感染管理不到位 ， 但并未明确到底在哪一个环节、因何种具体的原因引发院内感染 。 根据媒体此前的报道 ， 了解内情的医疗人士表示 ， 患者共用肝素注射器很有可能是“罪魁祸首” 。 实际上 ， 2016年陕西省商洛市镇安县医院的血透患者感染丙肝事件就是因涉事医院血透室未对乙型肝炎、丙肝患者实行隔离透析 ， 多人共用肝素注射器 ， 部分透析器复用消毒程序不规范等问题引发的 。 患者共用肝素注射器有不少“前科劣迹” ， 嫌疑很大 。 另外 ， 也有医生认为 ， 医护人员没有严格执行“手卫生”措施也是发生丙肝交叉感染的重要原因 。 不论哪种原因 ， 都属于医院院内感染预防控制管理不到位的范畴 。

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