儿童血液肿瘤潘静医生|白血病发烧拉肚子怎么处理？我是儿童血液肿瘤医生

我是儿童血液肿瘤医生，从儿科的角度回答一下哈。
腹泻是血液系统肿瘤放化疗期间较常见的并发症。其伴随时间长、症状轻重缓急随疗程及药物而波动最大，限制食物的消化和吸收，是导致恶液质结局的罪魁祸首。
腹泻定义（Nelson儿科手册）：患儿大便性状改变和大便次数增多。
（1）次数比平时增多；
（2）大便量：≤3y ，大便重量＞10g/kg.24h；＞3y ，大便重量＞200g/d；
（3）性状：稀水便、糊状便、黏液、脓血便。按病程分类：
（1）我国定义：急性腹泻＜14d；迁延性腹泻≥14d＜2月；慢性腹泻≥2月。
（2）Nelson儿科学定义：急性腹泻＜14d；慢性腹泻≥14d 。国际抗癌协会将治疗相关性腹泻分为以下几个级别：
0级：无；
1级：与治疗前相比，排便次数增加<4次：
2级：与治疗前相比，排便次数增加>=7次/天；
3级：大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院；
4级：危及生命（如循环衰竭）；
5级：死亡。
【儿童血液肿瘤潘静医生|白血病发烧拉肚子怎么处理？】化疗和免疫治疗会抑制患儿体内的免疫功能，尤其是B细胞免疫功能。特别以CART免疫治疗和CD20单抗（美罗华）免疫治疗为代表的治疗，会严重抑制患者B细胞功能，在一段时间内（1月-2年）的时间内，患儿体内的B细胞无法恢复。而肠道最为人体内的免疫器官之一，必然会受到影响。
B细胞产生的对抗外源病原菌的免疫武器之一是分泌型IgA免疫球蛋白。这类蛋白附着在呼吸道粘膜和消化道粘膜上，作为人体免疫防御机制的第一道防线。化疗和免疫治疗后，呼吸道粘膜和消化道粘膜上的分泌型IgA免疫球蛋白水平会显著下降，病原菌会乘虚而入。所以这也是为什么化疗和免疫治疗后容易上呼吸道感染和消化道感染的原因。
慢性腹泻治疗方案
原发病治疗
如治疗各种感染、改善肝胆胰功能等。定期检测血清免疫球蛋白水平及淋巴细胞亚群，根据血清IgG水平定期补充静注人丙种球蛋白。
对症治疗：
（1）纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡。
（2）严重非感染性腹泻可用止泻药，如蒙/脱石散（对消化道内病菌有固定、抑制作用，对消化道黏膜有保护、修复能力，同时还有局部止痛的作用）、消旋卡多曲（一种脑啡肽酶抑制剂，可阻断上皮AMP介导的分泌，对部分化疗药物引起的水样腹泻有效）、布地/奈德（口服活性合成类固醇，对免疫性肠炎有效，多项研究证实其对部分化疗药物后腹泻及HSCT后腹泻有效）。
（3）保护肠粘膜：补充谷氨酰胺（谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关，对弥漫性肠粘膜受损者，应注意补充）。
（4）纠正菌群失调：慢性腹泻会增加渗透性、损伤肠粘膜屏障，加上血液肿瘤患者长期化疗药物损伤及CAR-T后免疫损伤，可能会出现内源性肠毒素血症，导致肠道正常菌群失调。肠道菌群失调又可导致病菌数量增多，从而使得肠粘膜屏障进一步受损，使平滑肌收缩，进一步加重腹泻的发生。但是儿童益生菌治疗的随机对照研究较少，并且血液肿瘤患儿治疗期间免疫状态变化，使用益生菌也需谨慎。死菌制剂可选择乐托尔，活性益生菌可选择鼠李糖乳杆菌LGG、罗伊氏乳杆菌等，但在免疫缺陷没有纠正、重症感染、中性粒细胞减低时不建议使用，并且留置PICC患者不建议使用粉末活菌制剂，以防止气溶胶进入留置管造成机会感染。
（5）严重营养不良者积极营养干预。
（6）定期血液科及营养科复诊。慢性腹泻患儿的营养饮食管理
咨询营养医师，进行营养评估，监测身高、体重、血常规、维生素、大便等指标。发现膳食问题，了解生长发育情况，指导进一步饮食改善。