医脉通心内科频道|关于D-二聚体，你知道或不知道的两三事

在一些存在嗜异性抗体的患者中，也可能会因为不恰当的抗原抗体结合使得D-二聚体检验值假性升高，这时使用特殊的阻断试剂可以纠正检验结果。嗜异性抗体会对很多利用抗原抗体结合进行检验的指标造成严重影响，此前一个著名案例是美国有女性因为假性β-HCG增高而误诊为滋养细胞疾病并接受治疗，最后获赔1600万美元。先前在其他利用抗原抗体反应的检验中出现过异常结果的患者，或先前使用过单克隆抗体的患者，更可能出现这种干扰。
另外，严重的高脂血症、溶血及样本冷冻都可能会对D-二聚体检验结果产生影响。
D-二聚体：时间点
D-二聚体在血栓生成约2小时后可以检测到升高，因此较少出现因为时间窗问题而尚未升高的情况。 D-二聚体的清除主要经过肾与网状内皮系统，体内半衰期约6~8小时，不过， D-二聚体转阴的时间与血栓清除的关系更大，与自己本身的半衰期反而关系不大。
D-二聚体：哪些情况时会升高？
表2 可导致D-二聚体升高的疾病或生理状态

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静脉血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE），是最常使用D-二聚体进行除外的疾病。根据2014年ESC指南以及我国今年发布的指南，对于血流动力学稳定的可疑肺栓塞患者，如果临床评估可能性不高， D-二聚体又是阴性，就可以不进行进一步处理。而在高度怀疑肺栓塞的患者或血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者中， D-二聚体意义不大，可以直接进行CTPA或超声心动图检查。

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图3 2014年ESC的急性肺栓塞指南

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图4 2018年中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南
由于静脉血栓具有复发倾向，因此在初次发现后持续抗凝十分重要。根据目前的指南，推荐抗凝时间至少为3个月。不过目前研究认为， D-二聚体持续阳性会大大增加再发栓塞的机会，是复发最重要的预测因素之一，需尽可能延长抗凝时间。
2
急性心肌梗死
尽管在急性心肌梗死患者中可以观察到D-二聚体升高，但目前的研究认为， D-二聚体在急性心肌梗死诊断中的敏感性与特异性均不满意，并不像在静脉血栓栓塞中能用来进行除外。
另外， D-二聚体与心肌梗死患者预后的关系目前也存在矛盾，并不能指导治疗。因此， D-二聚体在心肌梗死中的意义很有限。
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弥漫性血管内凝血
弥漫性血管内凝血（DIC）导致D-二聚体升高很好理解，根据其发病机制也可以想见D-二聚体在除外DIC时作用很大。事实上， D-二聚体正常确实可以除外DIC 。但在D-二聚体升高时，并不能直接诊断为DIC ，还需要参考临床及血小板、其他凝血指标进行评分。

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图5 2017年中国DIC专家共识
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主动脉夹层
主动脉夹层患者的D-二聚体往往一开始就很高。在主动脉夹层临床评估可能性不高的患者中， D-二聚体可以做到98%的敏感率，因此，对于低危患者的排除有很大作用。但对于主动脉夹层临床评估可能性大的患者来说， D-二聚体的敏感性反而会下降，因此，对于高度怀疑的患者，影像学检查必不可少。

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图6 2014年ESC主动脉疾病指南
另外，与急性冠脉综合征（ACS）类似，也有急性主动脉综合征的说法，包括主动脉夹层、壁间血肿、穿透性溃疡。后两者并不能用D-二聚体排除。

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