「肿瘤」免疫治疗仍是一把双刃剑，肿瘤“超进展”现象不容忽视 |癌症|肝癌|药品|

肿瘤严重危害着人类的健康生命， JAMA肿瘤学子刊去年发布全球癌症负担报告中显示，在全球范围内，男性医生患癌的概率为1/3,女性患癌概率为1/4 [1] 。

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【「肿瘤」免疫治疗仍是一把双刃剑，肿瘤“超进展”现象不容忽视】
尽管临床有手术、放疗、化疗、靶向治疗等多种治疗手段对抗肿瘤，但大部分仍会继续进展。
随着近年来肿瘤学、免疫学、细胞生物学、分子生物学等相关学科的发展，肿瘤免疫治疗越来越受到重视。
但是由于肿瘤免疫的过程复杂，多种机制的共同作用影响了免疫检查点抑制剂的疗效，单药治疗的反应率还有很大提升空间。
因此，研究者们广泛尝试了免疫联合疗法，以求进一步提高患者对肿瘤免疫药物的适用率和受益率，延长患者对药物反应的程度和持续时间[2] 。
免疫联合治疗疗效显著，不良反应相对较轻，因而有学者将免疫治疗比作月光，它同月光的温润、柔和很相似，尽管亮度远不及阳光，但却可以温暖整个黑夜，给很多肿瘤患者尤其是晚期癌症患者带来无限希望。

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然而，免疫治疗仍是一把双刃剑，其距离普润万物，还有需要较长的时间。月光照得越亮，背后的影子就越长。
这里的“影”就相当于肿瘤“超进展”现象，多是指近一年来针对免疫治疗应用后，部分患者在短时间内肿瘤负荷（主要衡量指标为体积）迅速增大的一种现象。
目前，有关“超进展”的临床研究多为回顾性研究，尚无明确定义，临床常见的判定标准为：
（1）首次评估时判定肿瘤进展且肿瘤生长率较治疗前增加＞ 2倍；
（2）肿瘤生长率较治疗前增加＞ 50%；
（3）肿瘤生长动力学与治疗前比值≥ 2；
（4）治疗失败时间＜ 2月，影像学检查证实免疫检查点抑制剂联合治疗后2月内肿瘤负荷增加＞50%且肿瘤进展速度增加＞ 2倍。
其实，不仅仅是免疫治疗，化疗、靶向治疗均有类似情况发生，这对客观上也对免疫治疗评价标准提出了新的要求，患者的监控和疗效评价手段也显得尤为重要。
北京协和医院霍力教授团队于18F-FDG PET/CT发现1例肝癌患者进行免疫联合治疗后出现肿瘤“超进展”现象，并于“Clinical Nuclear Medicine”上发表文章，再次提示我们需关注“超进展” ，并注重免疫联合治疗过程汇总对患者的监控和疗效评价。

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该病例情况如下[3]：
患者37岁，男性，诊断晚期肝细胞肝癌，拟行免疫检查点抑制剂联合治疗。
基线18F-FDG PET/CT见肝脏内多发肿物，腹腔内多发肿大淋巴结， FDG代谢明显增高(图A) 。

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（图片来源于英文原文）
患者行肝动脉栓塞治疗及放疗，并开始应用K药联合乐伐替尼方案， 1程治疗后患者无明显不适，行18F-FDG PET/CT检查。
第二次18F-FDG PET/CT见前次肝脏内多发肿物及腹腔内转移淋巴结消失或明显变小，代谢明显减低；另外，肝脏内、左锁骨上淋巴结、右侧骶骨新见转移灶(图B) 。

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（图片来源于英文原文）
临床考虑暂继续应用K药联合乐伐替尼方案。第4程K药联合乐伐替尼方案治疗过程中，患者自行加用2程Y药，后逐渐出现骨痛及左下颌肿胀，进行性加重。随后患者再次行18F-FDG PET/CT检查。