『心在线』开胸取出，病例丨一根针头的“奇幻漂流”：从食管到心室心脏异物虽然相对少见

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心脏异物虽然相对少见，但在临床上并不罕见。异物的种类也多种多样，甚至可以说是稀奇古怪，可以是医源性的，如脱落的支架、导引钢丝、穿刺针、断裂的导管等，也可以由意外或伤害导致，如不小心吞下的鱼刺、鸡骨头、牙签、注射器针头，外部刺入的绣花针、射入的子弹等。
近日，《美国心脏病学会杂志·病例报告》（JACC:CaseReports）刊登了一则心脏异物案例。一根针头在患者体内经过“奇幻漂流” ，从食管迁移到心室，引起心脏压塞，最后开胸取出，全程有惊无险。一起来看看是怎么回事。
1案例简介
患者，女性， 21岁，因药物过量被送入急诊。患者还吞下了一根18G外周静脉留置针和几个展开的曲别针。腹部X线检查显示下腹膜上方有条状致密阴影（图1）。

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大约24小时后，患者数次呕吐后出现剧烈胸痛和呼吸急促，血压降至90/60mmHg ，心动过速，心率144次/分。体格检查正常。无心胸疾病史。
2鉴别诊断
根据呕吐和胸痛等症状，考虑发生胃肠道穿孔可能性大。根据异物吞入的记录，考虑可能因异物穿透而出现胃肠道穿孔。
便携式胸部X线检查显示异物向食管远端迁移，但没有游离空气（图2A）。急诊胸腹CT扫描显示约5.5cm长的条状致密阴影，从远端食管穿过心包进入左心室下壁心肌（图2B、2C）。新发心包积液40~45亨氏单位。

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经胸超声心动图显示大量心包积液、右心房舒张塌陷和右心室凹陷，提示心脏压塞。急性心脏压塞引起明显的血流动力学障碍。心电图显示窦性心动过速电交替。
3临床处理
采用微创左前胸廓切开术，顺利引流心包积液，没有活动性出血源。通过上消化道内镜取出所有曲别针。未发现18G针头和胃食管穿孔。术后立即复查胸片，显示覆盖心脏轮廓的致密条状阴影，与先前位置（箭头）略有不同（图3A）。

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复查CT显示针头进入室间隔（图3B、3C），进一步向心脏迁移。

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随后患者被送回手术室接受急诊手术。采取正中胸骨切开术，通过双主动脉导管建立体外循环。通过右心房切口探查右心房和右心室，未发现针头。通过卵圆形窝进入左心房，触诊发现隔膜中有硬物。发现针头位于左心室后外侧乳头肌位置处，小心取出（图4）。

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之后关闭隔膜和右心房缺损，关闭体外循环。经食管超声心动图检查发现血流动力学不明显的室间隔缺损，没有异物残留，并经术后胸片确认。
3案例讨论
本案例中，吞入的针头穿过食管迁移到室间隔。针头引起心肌穿孔而导致心脏压塞，需要紧急干预。针头除引起症状外，还可能直接将胃食管菌群播散到心肌，因此建议早期手术取出。由于针头在心内移动，未能通过上消化道内镜及时取出，需要采取正中胸骨切开术和建立体外循环。
诊疗过程中使用胸片、CT、经胸和经食管超声心动图对异物进行定位。多模态成像对于定位心脏异物和协助移除异物至关重要。
本案例支持采用个体化的心脏异物处理策略，即根据患者临床情况采取保守治疗或手术，目前尚无具体可遵循的指南。取出异物的指征包括患者症状以及相关感染、栓塞、心律失常、异物迁移或侵蚀而引起进一步结构损害的风险。