#麻醉medicalgroupTB#机械通气时应轻度镇静还是不镇静？

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【#麻醉medicalgroupTB#机械通气时应轻度镇静还是不镇静？】
对于机械通气的患者，镇静是一项标准治疗措施。虽然技术进步使现代呼吸机对患者更加舒适，但是一般认为机械通气的患者应该接受轻度镇静。然而，过去二十年发表的试验试验显示，使用镇静剂可能会使机械通气患者的预后恶化。一项比较了每日中断镇静和不中断镇静的试验表明，每日中断镇静患者的机械通气时间较短，住 ICU 的时间较短。
该杂志报道的一项类似试验表明，每天中断镇静的患者死亡率较低，住院时间较短。在单中心试验中，我们的报告显示与每天中断镇静的计划相比，没有镇静计划与更多的无机械通气天数、更短的住ICU或医院时间有关。该试验发现试验组（非镇静组和镇静组）的死亡差异未达到显著性。事后分析显示非镇静组急性肾功能衰竭的发生率较低。
2020年3月来自丹麦的Hanne T. Olsen等在 NEJM 上公布了他们的研究结果，目的在于探讨接受机械通气的患者采取无镇静计划（vs 轻度镇静计划并每日中断镇静）是否能够得到更优的生存预后。
共8个中心参与，其中丹麦5个，挪威2个，瑞典1个。纳入的患者为年龄>=18岁，在筛查前24小时内进行了气管插管，预计将接受机械通气超过24小时。主要排除标准包括：严重的头部创伤，治疗性低温或癫痫持续状态，参加了之前的试验，从另一个ICU转入且住院时间已经超过48小时，入院时昏迷（非药物诱导），脑死亡，或者动脉氧分压（以千帕为单位）与吸入氧浓度之比<=9 。
如果预期镇静对于氧合或患者保持俯卧位是必需的，也被排除。插管后24小时内，将患者按1:1的比例随机分配到无镇静计划组（非镇静组）或每日中断的轻度镇静计划组（镇静组）。根据参与中心，患者年龄（≤65岁或>65岁）和到达时是否存在休克（收缩压<70 mm Hg或≥70 mm Hg）对患者进行分层。研究者，患者或其亲属以及主管医生都知道试验组的任务。
非镇静组患者不接受任何镇静剂，但可根据治疗团队的需要接受推注剂量的吗啡镇痛。这些患者清醒并能够沟通，目标是让他们保持自然的睡眠周期。在非药物（安慰或放松[reassurance or mobilization]）和药物（镇痛）治疗的情况下，如果有必要使患者镇静，则给予患者与镇静组相似的药物。试验组之间的交叉是不允许的。
镇静组患者接受持续输注镇静剂，目标是实现轻度镇静-即达到可唤醒的水平（定义为RASS评分为-2至-3分）；这种干预符合国际准则。在前48小时内给予丙泊酚镇静，之后改用咪达唑仑。每天早上，为了完全清醒，中断镇静，定义为至少执行以下四项任务中的三项：遵嘱睁眼，用眼睛执行检查者的指令，按检查者要求握手，并根据要求伸舌。
在唤醒期间，患者断开呼吸机。在患者成功完成上述四项任务中的三项后，以中断输注前使用的一半剂量恢复镇静剂的输注。如果PEEP可以降低到5cmH2O ，吸入氧气浓度可以降低到40%以下，不用恢复镇静剂输注。这些值并不一定意味着可以拔除气管插管。如果患者在这些较低水平的支持下无法保持舒适清醒，则恢复镇静。如果患者在醒来期间变得不舒服，则恢复镇静。停用镇静剂引起的焦虑或轻度躁动等症状可以推注可乐定。
两个试验组都不鼓励使用右美托咪定。两个试验组都接受了基本的镇痛方案，包括扑热息痛和推注剂量阿片类药物，以保持患者免于疼痛。适当时使用硬膜外麻醉来控制疼痛。
使用CAM-ICU评分评价有无谵妄，每天至少两次（上午8点和下午8点）。结果可能是阳性（谵妄），阴性（无谵妄），或者-如果处于昏迷状态-无法评估。如果需要治疗谵妄，最初的选择是使用非药物措施（安慰或放松[reassurance or mobilization]）。如果这还不够需要药物治疗，允许使用氟哌啶醇或奥氮平。拔管后，根据参与中心的惯例并由主治医师酌情决定将患者从ICU出院。根据参与中心的惯例，两个试验组均采用预防血栓的措施。