【医学科普顾事】老年人颅内静脉系统血栓形成的临床特点

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颅内静脉血栓形成(cranial venous thrombosis,CVT)是脑血管病的特殊类型,包括脑静脉窦血栓、皮质静脉血栓和脑深静脉血栓。其中脑静脉窦血栓患病率在(0.2~1.75)/10万,占全部脑卒中的1%~5% 。重症CVT 患者可出现局灶神经功能缺损、视力障碍、静脉性脑梗死、脑出血和痫性发作,严重影响患者生活质量,甚至危及生命。相较于儿童和中青年,CVT在老年人中并不常见,由于老年人身体功能和代谢水平的变化,其危险因素、临床表现、治疗及结局可能存在差异。目前,指南和综述鲜有对老年CVT 提供确切的诊疗支持。
头痛通常是CVT最主要的临床症状,其他症状包括高颅压表现、局灶性神经功能缺损、痫性发作、意识障碍及精神情感障碍等。老年CVT的临床表现与中青年CVT存在一定差异,如头痛常不如年轻人显著,意识障碍和精神情感障碍发生率高。有研究发现,年龄>65岁的CVT 头痛发生率为65%,意识障碍和精神情感障碍发生率分别为33%和43% 。而年龄<65岁的CVT患者中有近91%出现头痛,而意识障碍和精神情感障碍发生率仅为17%和20% 。因此,老年CVT相对于年轻患者,颅高压症状不典型或程度较轻,但意识水平和精神情感障碍更多见、更严重。另外,最新一项研究表明,年龄>50岁的CVT 脑实质损害发生率较高,但局灶性神经功能缺损、脑出血和痫性发作等并发症发生率与年龄无关。总之,老年CVT的临床表现具有其自身特点,充分认识其特点对CVT的诊断极为重要。
CVT的病理生理机制与血液流变学变化、血管壁损伤和血流动力学改变等因素有关,这些因素最终都会引起血液的高凝状态,从而形成静脉血栓。既往研究显示,与CVT高凝状态相关的危险因素主要包括脱水、感染、易栓倾向及恶性肿瘤等。老年人的病理生理特点,如脂蛋白异常和纤维蛋白原水平随年龄增长而升高等,为CVT的高危因素。另外,一项荟萃分析显示,相较于其他部位静脉血栓形成,贫血、高同型半胱氨酸血症及感染与CVT 具有更高的相关性。老年人CVT 的危险因素可能与中青年存在差异。 Zuurbier等研究表明,恶性肿瘤和激素替代治疗在老年人群更为常见;而相较于年轻群体,口服避孕药和遗传性易栓倾向在老年人中较少见。老年男性CVT 患病率与女性相同,而年轻女性CVT患病率远高于男性,其主要原因在于老年女性已进入绝经期,缺少性激素相关的妊娠、产褥期及口服避孕药等危险因素,从而使男性患者比例升高。同样,老年CVT中,有恶性肿瘤史患者较年轻患者比例高(24.4% vs9.3%),近25%的患病率使恶性肿瘤成为老年CVT 最主要的危险因素之一。众所周知,老年人恶性肿瘤发病率高于中青年,而恶性肿瘤是较为明确的深静脉血栓和肺栓塞的危险因素。新近研究表明,肿瘤相关易栓发生机制可能与体内白细胞、血小板及组织因子阳性的细胞微泡水平变化有关。该结果也提示,在老年CVT筛查中最常见的恶性肿瘤相关血液标志物有利于明确病因、治疗和预后。但目前仍缺乏大样本多中心的流行病学证据。
急性期治疗
抗凝治疗抗凝治疗是目前CVT 的标准化首选方案。对CVT抗凝治疗的目的在于阻止血栓延伸,促进血栓溶解,防止血栓复发等[11] 。尽管抗凝治疗对大部分CVT 具有很好疗效,但仍有少数患者可出现继发性出血,血栓继续延伸和复发等,尤其老年人抗凝治疗后继发出血的风险较年轻人高,同时易合并肝肾功能损害。所以对老年患者抗凝治疗需谨慎,密切观察患者的生命体征尽可能早期发现与抗凝治疗相关的副作用。新型口服抗凝剂在心房颤动患者的应用中体现优势,使用更为简便。但能否扩大适用范围是近年来临床研究的热点,与传统低分子肝素桥接华法林的抗凝方案比较,老年CVT急性期直接使用新型口服抗凝剂的安全和有效性仍缺少临床证据。对CVT并发症的治疗常与抗凝治疗同时进行。有相当一部分CVT 患者并发癫痫,抗凝与抗癫痫药物同时使用的频率并不低。其相互作用是治疗研究的热点,例如相较于达比加群,利伐沙班的血药浓度更易受到苯妥英钠的影响而降低。老年患者由于身体功能的降低,在抗凝药物的选择上需兼顾与其他对症协同药物的相互作用,避免药物相互作用导致的不良反应发生。