【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南( 六 )

（２）二线治疗
ａ．EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKIs ，二线治疗时应优先应用EGFR-TKIs；对于一线应用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和达可替尼治疗后耐药且伴EGFR T790M基因突变的患者，首选奥希替尼；对于一线应用奥希替尼治疗后进展的患者，建议全身化疗。
ｂ．ALK融合基因阳性的患者，如果一线应用克唑替尼治疗后进展，二线治疗可选择阿来替尼、塞瑞替尼；如果一线应用阿来替尼治疗后进展，二线治疗推荐应用全身化疗。
ｃ．ROS-1融合基因阳性的患者，一线治疗应用克唑替尼后进展者，二线治疗建议全身化疗。
ｄ．对于EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性、一线接受含铂方案化疗后进展的患者，二线治疗推荐纳武利尤单抗单药或其他化疗方案。
（３）三线治疗
ａ．对于EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性的患者，如果一、二线治疗未接受相应靶向药物治疗，三线治疗推荐接受相应靶向药物治疗；如果接受过相应标准靶向药物治疗、且接受过2种系统化疗后出现进展或复发，三线治疗推荐应用安罗替尼。
ｂ．对于EGFR基因敏感突变阴性或ALK融合基因阴性、既往接受过至少2种系统化疗后出现进展或复发的患者，三线治疗推荐安罗替尼。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
02
广泛期SCLC的治疗：
广泛期SCLC应采用化疗为主的综合治疗。
（１）一线治疗：一线治疗推荐EP方案（依托泊苷联合顺铂）、EC方案（依托泊苷联合卡铂）、IP方案（伊立替康联合顺铂）、IC方案（伊立替康联合卡铂）。化疗有效患者可考虑行预防性全脑照射（prophylactic cranial irradiation,PCI）治疗。如果化疗有效、远处转移病灶得到控制且一般情况尚好者，可行胸部病变放疗。
（２）二线治疗：二线治疗推荐参加临床试验，或根据复发时间选择治疗方案，对于6个月内复发进展、体力状况允许的患者，可选择的二线治疗包括伊立替康、紫杉醇、多西他赛、替莫唑胺等单药治疗；对于6个月后复发进展的患者，建议采取原一线方案治疗。
（３）三线治疗：对于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的患者，三线治疗建议选择安罗替尼。
（二）
内科治疗
01
Ⅳ期ＮSCLC的化疗
（１）一线化疗：在中国，长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、培美曲塞联合铂类药物是最常见的含铂两药联合化疗方案。对于非鳞ＮSCLC ，培美曲塞联合顺铂方案疗效明显优于吉西他滨联合顺铂方案，且耐受性更好。 2014年5月4日， CFDA批准培美曲塞联合顺铂应用于局部晚期或转移性非鳞ＮSCLC患者的治疗。
紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂是一个新的一线治疗晚期ＮSCLC 的有效方案。 Ⅲ期临床试验结果显示，对于晚期肺鳞癌患者紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂方案的总有效率明显高于紫杉醇联合卡铂方案，而对于非鳞ＮSCLC患者两个方案的总有效率相似。
亚组分析显示，对于年龄＞70岁的老年患者，与紫杉醇联合卡铂方案比较，紫杉醇（白蛋白结合型）联合卡铂方案显著延长了总生存期（overall survival,OS）。
除此以外，紫杉醇（白蛋白结合型）严重周围神经毒性及中性粒细胞减少的发生率明显低于紫杉醇。因此， 2012年10月11日美国FDA批准紫杉醇（白蛋白结合型）与卡铂联合应用于晚期ＮSCLC ，但目前中国NMPA尚未批准该药应用于晚期ＮSCLC 。
目前ＮSCLC 患者常用的一线化疗方案见表１。

本文插图
（２）维持治疗：对一线化疗达到疾病控制［完全缓解（complete remission,CR）+部分缓解＋稳定］的Ⅳ期ＮSCLC患者，可选择维持治疗。按照是否沿用一线化疗方案中的药物，将维持治疗分为同药维持治疗和换药维持治疗两种方式。可以用于同药维持治疗的化疗药物有培美曲塞（非鳞癌）、吉西他滨，换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌）或多西他赛。