【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南( 七 )

培美曲塞用于Ⅳ期非鳞ＮSCLC换药维持治疗的研究结果显示，一线含铂两药方案化疗后培美曲塞维持治疗可延长无进展生存期（progression-free survival,PFS）和OS ， Ⅳ期非鳞ＮSCLC患者培美曲塞联合顺铂化疗后培美曲塞同药维持治疗较安慰剂明显延长OS。多西他赛用于维持治疗的研究结果显示，仅PFS获益，并未获得OS的延长。
（３）二线和（或）三线化疗：二线化疗可选择多西他赛或吉西他滨，对于非鳞NSCLC可选择培美曲塞。三线治疗可选择参加临床试验或给予最佳支持治疗。
02
广泛期SCLC的化疗
（１）一线化疗：SCLC的生物学特性不同于其他组织学类型的肺癌，诊断时局限期患者占1/3 ，广泛期患者占2/3 。化疗是广泛期SCLC最主要的治疗手段，是广泛期SCLC患者的一线标准治疗。对于ECOG PS评分为0~2分者，推荐的一线化疗方案有EP、EC、IP或IC方案。临床试验结果显示，对于未经治疗的广泛期SCLC患者， IP方案在疗效上不劣于EP方案。
广泛期SCLC、ECOG PS评分为３~4分者，可在最佳支持治疗的基础上，根据患者的肿瘤情况、机体状况、患者及家属的意愿等进行综合分析，权衡利弊，谨慎地选择治疗方案，可能的选择包括单药化疗、减少剂量的联合化疗、必要时联合局部放疗等。 ECOG PS评分为3~4分、体重下降、病变广泛以及乳酸脱氢酶升高等往往提示预后差。一线化疗后如果全身播散病灶少、治疗后疾病控制良好、ECOG PS评分为0~2分者，经选择的患者可进行胸部放疗；一线治疗达CR、ECOG PS评分为0~2分者，可考虑PCI 。
目前SCLC患者常用的一线化疗方案见表２。

本文插图
（2）二线和（或）三线化疗：一线化疗后或化疗期间出现疾病进展的广泛期SCLC患者，选择二线化疗或参加临床试验。
临床上将复发患者分为3类：
难治性复发：一线化疗过程中疾病进展；
耐药复发：一线化疗结束后3个月内疾病进展；
敏感复发：一线化疗结束3个月以后疾病进展。二线化疗的疗效与患者对一线化疗的反应及从一线化疗到疾病复发的时间有关。
总体上，二线化疗的有效率和缓解期均不如一线化疗，一线化疗有效者病情进展后再次化疗更可能获益，难治或耐药复发患者对大多数药物的疗效差，有效率≤10％，敏感复发者的预期有效率约为25％。 3个月内疾病复发进展的患者推荐参加临床试验。 3~6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。 6个月后疾病进展者可选择初始治疗的化疗方案。
对于二线化疗后复发的患者，如果不适合应用安罗替尼，可以选择参加临床试验或者最佳支持治疗。
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抗血管生成药物治疗
（１）重组人血管内皮抑素（rh-endostatin,恩度）：Ⅲ期临床试验结果显示，在长春瑞滨联合顺铂方案一线化疗的基础上联合恩度，能显著提高晚期NSCLC患者的有效率、延长中位至疾病进展时间，两组患者之间的不良反应无显著差异。 2006年7月24日CFDA批准重组人血管内皮抑素联合长春瑞滨和顺铂用于晚期NSCLC患者的治疗。
（２）贝伐珠单抗（Bevacizumab）：ECOG 4599研究和BEYOND研究结果均显示，在紫杉醇联合卡铂方案一线化疗的基础上，联合贝伐珠单抗化疗之后再用贝伐珠单抗进行维持治疗，能显著延长晚期非鳞NSCLC的OS和PES 。 AVAPERL研究结果显示，培美曲塞联合顺铂和贝伐珠单抗化疗4个周期后用培美曲塞联合贝伐珠单抗两药维持较贝伐珠单抗单药维持更能明显延长患者的PFS。
2015年7月9日CFDA批准贝伐珠单抗联合卡铂和紫杉醇用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞NSCLC患者的一线治疗。
（３）安罗替尼：ALTER0303研究结果显示，对于晚期NSCLC三线及以上治疗，与安慰剂组相比，安罗替尼组的PFS和OS显著延长。 2018年5月9日， CFDA批准安罗替尼上市，用于既往至少接受过2种系统化疗后出现疾病进展或复发的局部晚期或转移性NSCLC患者的治疗。