【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南( 二 )

欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者。
中国食品药品监督管理局（Chinese Food and Drug Administration,CFDA）于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。因此，血液（血浆）标本检测ctDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）治疗的补充检测手段。
（二）
影像检查
肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance inmography,MRI）、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemission tomography/computed tomography,PET-CT）等方法。主要用于Ⅳ期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。
1.胸部X线检查：X线胸片是发现Ⅳ期肺癌的常用手段，也是Ⅳ期肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。
2.胸部CT检查：胸部CT对于Ⅳ期肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。
建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要进行精确疗效评估时，建议加做≤1.25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。
3.MRI检查：MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外， MRI检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于禁忌注射碘造影剂的患者， MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。
4.超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于导引穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。
5.放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程度。
6.PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。
（三）
内窥镜检查
内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA）、超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。
（四）
其他检查技术
痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是Ⅳ期肺癌诊断的重要方法。
四、
病理诊断
（一）
标本固定标准
使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应大于等于所固定标本体积的10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30min 。活检标本直接放入固定液，支气管镜活检标本的固定时间为6~24ｈ，手术切除标本的固定时间为12~48ｈ。