t10|浑身是病的老人需要做手术，幸好遇到暖心而又技术高超的麻醉医生中心|建设|杨芳|广东|广东省精

作者，孙淑丽
【 t10|浑身是病的老人需要做手术，幸好遇到暖心而又技术高超的麻醉医生】单位：河北省唐山市唐山南湖医院
患者，男性，80岁，主因进行性排尿困难8年入院，诊断为前列腺增生。入院后检查发现脊柱胸段极度右偏，不能平卧，听力极差。心功能Ⅲ级，右肺上叶磨玻璃结节，左肺及右下肺炎症性改变。脑瘤术后10年，高血压脑梗塞病史7年，右侧下肢活动不利，目前血压控制尚可。

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鉴于目前患者身体情况，准备做前列腺等离子电切术。因此，我科建议首先调节心肺功能，待心肺功能好转平稳后再行手术。否则全身情况如此糟糕的病人，在手术和麻醉的双重打击下术后恢复也不会太好。
然而，泌尿科主任已经跟家属拍胸脯了，说手术不复杂，时间也不会太长。真是手术医生只管治病啊！只管自己那一亩三分地，这个难题就甩给我们麻醉科了。
经科内讨论，为了减少全麻后的呼吸系统并发症，减少全麻对心肺功能及全身情况的影响，以及患者的体位问题。首选椎管内麻醉，备选全身麻醉。
周五下午，已近下班，受主任指派我去病房做术前访视及超声评估脊柱情况。于是，我推着彩超机匆匆赶往病房。
当时，我分析应该不是我做这台麻醉。理由是：我的手术还没有做完，同事帮我照看；科里还有一些事情未处理；周一我正好下夜班。如果夜班连轴手术，恐怕周一上午再做麻醉也可能体力不支，精力不够充沛。所以此麻醉排给我的几率不会太大。
到泌尿科见到主管医生，简单跟我介绍病情后，善意的提醒我：此病人是超级VIP，背景特殊，又受我院领导高度重视，家属要求也比较高，沟通时一定要注意方式方法。
主管医生的善意提醒，在医患关系如此紧张的今天，我心里告诫自己：一定要态度和蔼，与患者家属做一个良好的沟通，取得家属的理解和信任。
走进病房，见到患者半卧位，呼吸尚平稳，诉活动后气急，咳嗽有少量白痰。
跟家属说明来意，简单友好的沟通后，嘱患者侧卧位评估一下脊柱情况。
由于老人听力极差，留置尿管，活动不便，家属又不积极配合，变换个体位就费了九牛二虎之力。
在大家伸手扶着的情况下，我用彩超机做了个脊柱腰段的横切面和矢状面的扫描，之后就匆匆回了科里。

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周六，主任突然给我发信息说，周一泌尿科前列腺电切的病人咱们都记着要照相，留第一手材料。
当时我并没意识到此麻醉会由我来承担，还心存侥幸。心想以前遇到特殊的病人，不管是为了学习，还是为了宣传，也都留了照片。
没过5分钟，主任在科室群里说，此麻醉由我亲自来操作，要求大家都来围观。
我顿时脑袋嗡的一下，顿感压力山大呀！一是，估计穿刺难度很大，穿刺能否成功存在不确定性，椎管内麻醉能不能顺利实施,我也没有十足的把握。二是，我不愿意做这种VIP病人的麻醉，其中的原因不言而喻。
既然主任这么安排了，我也没有充分的理由拒绝呀！说明主任还是非常信任我的，那就迎难而上吧！
转眼到了周一早上，交完班儿后，病人按时接到了手术间。麻醉用品药品我也都准备就绪。
开放静脉，监护吸氧后，帮助病人摆体位。心想这次一定用超声好好评估一下病人脊柱情况，做个穿刺定位，测量一下皮肤到蛛网膜下腔的距离，甚至超声引导下穿刺。
摆好体位后，病人脊柱畸形似乎更厉害了——整个脊柱根本不在一条直线上，呈现一个大大的“S”型。并且胸段脊柱向右后侧突出，达右侧肩胛下角线水平，前后径>左右径，腰段脊柱向左侧腹侧弯曲。
看到同事们都来围观了，我反复劝阻，可是没有人离开。这更增加了我的心理负担，怕万一扎不上脸没处放啊！
开始操作后，我首先用超声扫描腰段椎间隙，反复扫描腰1至腰4椎间隙未见前复合物，只有腰4到腰5间隙依稀可见前复合物。测量一下蛛网膜下腔深度约4.8cm，这让我的信心稍微增加了一点点。
按以往经验，只要超声可见前复合物，穿刺成功的几率就非常高。因为前复合物包括内侧硬脊膜、结缔组织、后纵韧带以及椎体和椎间盘这些组织。能看到这些组织，说明穿刺路径上没有阻挡物，可以透过超声波，当然穿刺针也就可以通过。
消毒铺巾，开始操作。心中默念：我是南湖医院麻醉科的“孙一针”，一定要拿出南医人的霸气，只能成功，不许失败，加油！加油！加油！同时也在想：万一扎不上，谁来做我的“接盘侠”呢？以往都是我做别人的“接盘侠”啊！
信人不如信己，空想解决不了问题，还是先操作吧！根据超声提供给我的信息和自己以往的穿刺经验，我决定先选择蛛网膜下腔穿刺，万一不成功再选择腰硬联合穿刺。
因为病人已是80岁高龄，腰部韧带很可能都已经钙化，而且椎关节活动度差。心想一定要选好进针点，是直入还是侧入，当然进针路径也非常重要。

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由于同事们都在围观，我还是有一点点紧张，深吸了一口气，稍微平复一下心情，按照超声定位，凭经验和手感开始进针，穿刺针随着我的推力缓缓进入病人体内。阻力稍稍有点儿大，很快针尖触及骨质，首次进针宣告失败。退针到皮下，准备改变方向，再次进针。
这时，我的额头上已经渗出细细的汗珠，手也有些发抖。但是，心里不断告诫自己，冷静！冷静！再冷静！
调整方向后，再次进针，没有触及骨质，突然进针阻力减小了，感到有了落空感。目测一下进针深度与超声测量的数值接近，我心想应该进入蛛网膜下腔了，应该离成功不远了。我小心翼翼地拔出针芯儿，侧头去看针尾，无色透明的脑脊液缓缓流出来了。

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此刻，我勉强压抑着内心的狂喜，举起我的右手，跟大家摆了一个OK的手势。同事们也都竖起了大拇指。此时如果不是病人清醒的话，我想我一定会跳起来，和大家欢呼雀跃。瞬间，同事们的手机闪光灯不断亮起，真有种得了世界冠军的感觉。
蛛网膜下腔穿刺成功后，脑脊液回流通畅。鉴于患者脊柱极度向右后侧弯曲，需要大概与床成三四十度角的半卧位，椎管有可能弯曲狭窄不耐药，心肺功能又如此的糟糕，麻醉平面到T10就能满足手术要求。我将针尖开口方向朝向头侧，缓慢（30s）注入重比重罗哌卡因2ml(1%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml)。
翻身半卧5分钟后，测麻醉平面T10水平。手术开始，麻醉效果满意。
为了缓解病人紧张情绪，度过舒适的手术期，泵注了镇静药，患者能安然入睡。
手术持续50分钟，术毕，附耳呼出患者名字，立即睁眼，能与大家正常交流。告其手术已结束，问其痛不痛，面带笑容说：不知道做手术了，同时给我竖起了大拇指。
此病例告诉我们：我们不但要有丰富的理论知识，根据每个病人的不同情况制定周密的麻醉计划，还要有娴熟的操作技术。在战略上要藐视敌人，在战术上要重视敌人。更不能忘了我们的第3只眼——超声。
超声可视化的优势，不言而喻，它不仅能精准定位，指导我们各种穿刺的方向，还能大大提高我们的穿刺成功率。此病人如果没有超声提供给我们的可靠信息，穿刺很可能就不会成功，甚至不会这么容易成功。一旦穿刺不成功，势必改用全身麻醉完成手术，全身麻醉给患者带来的不良影响，相信也不用我多说了。
假设您遭遇这样的病例，您如何选择？欢迎大家留言交流~
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