1、糖尿病肾病治疗对策,1,糖尿病肾病治疗对策,2,糖尿病肾病治疗对策,HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70,50%线,HbA1c越接近达标 ， 越要重视控制PPG,Monnier L et al. Diabetes Care 2003;
26: 881-885,70,50,45,40,30,30,50,55,60,70,0,20,40,60,80,100,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA,1c,的贡献,空腹血糖,餐后血糖,3,糖尿病肾病治疗对策,权威指南的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task。

2、Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;
29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,4,糖尿病肾病治疗对策,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes,N Eng 。

【糖尿病肾病治疗对策ppt|糖尿病肾病治疗对策课件】3、l J Med 358:2545-2559, 2008,ACCORD,5,糖尿病肾病治疗对策,多中心RCT 10251例 2型糖尿病 ，平均年龄62.2岁 ，平均HbA1c 8.1 强化治疗组：HbA1c目标值 6.0% 标准治疗组：HbA1c目标值 7.07.9,主要复合终点： 非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡,随访3.5年后 ， 因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验,6,糖尿病肾病治疗对策,结果,强化治疗组HbA1c 6.4 标准治疗组HbA1c 7.5 3.5年中复合终点事件发生： 强化治疗组352例 ， 标准治疗组371例（p = 0.16） 3.5年中死亡： 强化治疗组2 。

4、57例 ， 标准治疗组203例（p = 0.04,需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P0.001,7,糖尿病肾病治疗对策,结论 与标准治疗组相比 ， 强化治疗组有更高的死亡率 ，主要的心血管事件并未明显减少,8,糖尿病肾病治疗对策,The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular O 。

5、utcomes in Patients with Type 2 Diabetes,N Engl J Med 358:2560-2572 , 2008,ADVANCE,9,糖尿病肾病治疗对策,多中心RCT 11140例2型糖尿病 ，平均年龄66岁 ，平均HbA1c 7.5 强化治疗组：HbA1c目标值 6.5% 标准治疗组：HbA1c目标值 根据当地指南,主要的复合终点 主要大血管事件： 心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风 主要微血管事件： 新发或加重的肾病及视网膜病变,10,糖尿病肾病治疗对策,主要微血管事件发生率: 强化治疗组 9.4% p = 0.01 标准治疗组 10.9 肾病发 。

6、生率: 强化治疗组 4.1% p = 0.006 标准治疗组 5.2 视网膜病变发生率: NS p = 0.05 严重低血糖发生率： 强化治疗组 2.7% p 0.001 标准治疗组 1.5,结果,平均随访5年后： 强化治疗组 HbA1c 6.5 标准治疗组 HbA1c 7.3,主要大血管事件 NS p = 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12 全因死亡 NS p = 0.28,11,糖尿病肾病治疗对策,结论 强化治疗组未能减少大血管事件发生率 主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21,12,糖尿病肾病治疗对策,临床医生如何改变对策,要强调个体化治疗 ， 包括对低血糖高风险者自由确定 。

7、靶目标值 不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益 ， 但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险,American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009,13,糖尿病肾病治疗对策,应该推荐的血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;
29(Suppl. 1):S4-S42. 4 I 。

8、DF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,14,糖尿病肾病治疗对策,中国药品手册年刊第八、九版 ， 药品信息手册2003版,磺脲类,列奈类,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,15,糖尿病肾病治疗对策,双胍类二甲双胍（格华止） 肾脏受损时二甲双胍蓄积 ， 增加发生乳酸性酸中毒的几率 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗 噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅） 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭 。
2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮 ， 将吡格列酮降为三线用 。

9、药 。
肾脏损害患者常伴随水肿 ， 有充血性心衰的潜在危险 ， 需慎用 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平） 该药原型只吸收2 ， 但其代谢产物35可吸收入血 ， 且经肾代谢 ， 肾功能严重受损时 ， 该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍 严重肾功能损害者禁用,16,糖尿病肾病治疗对策,口服降糖药肾脏方面禁忌证,17,糖尿病肾病治疗对策,Sheehan MT.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估,18,糖尿病肾病治疗对策,糖尿病肾病发病的基本机制,蛋白尿,肾小球硬化,小管间质纤维化,ARB ACEI,19,糖尿病肾病治疗对策,Ang 。

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