1、糖尿病患者的围术期治疗,1,糖尿病患者的围手术期治疗华西口腔医学院颌面外科郑 谦,糖尿病患者的围术期治疗,2,糖尿病患者手术后补不补含糖溶液,View A:禁用糖:因为血糖已偏高 View B:必须补充糖:因为糖尿病患者 缺糖,糖尿病患者的围术期治疗,3,糖尿病患者缺不缺糖？血糖偏高 ， 糖过剩缺糖（被利用的糖不足,糖尿病患者的围术期治疗,4,糖尿病的本质是什么？-缺糖胰岛素绝对（型）或相对（型）不足 ， 血中葡萄糖不能利用而呈高血糖 ， 但组织细胞不能有效地利用葡萄糖 ， 能量供应不足,糖尿病患者的围术期治疗,5,胰岛素的生理功能,1、调节糖代谢： 增加葡萄糖的跨膜转运 ， 促进靶细胞摄取葡萄糖 促进葡萄糖在细 。

2、胞内的氧化分解或合成糖原 为蛋白质、脂肪的合成提供能量,糖尿病患者的围术期治疗,6,2、调节脂肪、蛋白质代谢在脂肪细胞内 ， 胰岛素刺激脂肪细胞摄取葡萄糖 ， 并促进糖分解为甘油 ， 合成甘油三脂 ， 使脂质储存增加 。
在肌细胞内 ， 促进葡萄糖和氨基酸合成蛋白质 ， 抑制蛋白质分解 。
3、钾平衡的调节作用 刺激细胞摄取k,糖尿病患者的围术期治疗,7,糖尿病的分型根据发病机理不同分为：型： 自身免疫胰岛 细胞破坏 胰岛素分泌绝对数量 糖的分解、利用 型： 肥胖、遗传因素 组织细胞膜上的胰岛素受体的亲和力 正常量的胰岛素不能发挥正常的功能 糖的利用率 型最常见,糖尿病患者的围术期治疗,8,糖尿病的治疗一、口服降糖药A、磺脲 。

3、类-促细胞合成、分泌胰岛素 。
剂量不易控制 ， 易引起低血糖长期应用失效B、双胍类-促靶细胞的胰岛素受体数量及亲和力增加 ， 提高胰岛素敏感性（增敏作用）经2-3周才能达到降糖效果 ， 血糖不易控制 。
二、胰岛素治疗起效快、可随时调节剂量,糖尿病患者的围术期治疗,9,胰岛素的种类及用法一、正规胰岛素-短效胰岛素 唯一可静滴的胰岛素 2小时起效 ， 维持6-8小时二、中效胰岛素 2小时 ， 18小时三、长效胰岛素 8-20小时 ， 20-30小时 皮下注射作用时间与胰岛素种类、注射部位、剂量有关,糖尿病患者的围术期治疗,10,术前检查：空腹血糖：3.9-5.8mmol/L 60岁：4.4-6.4 mmol/L 7.8 mm 。

4、ol/L糖尿病11.1 mmol/L,糖尿病患者的围术期治疗,11,术前评估：肥胖者或消瘦三多一少（多饮、多食、多尿、体重轻）家族史可疑者 ， 必须两次空腹血糖和餐后2hr血糖测定血糖11.2 mmol/L ， 影响伤口愈合 。
心、脑血管、肾脏的慢性损伤是潜在危险,糖尿病患者的围术期治疗,12,手术麻醉对代谢的影响紧张、出血疼痛、饥饿-肾上腺素-抑制胰岛素分泌 糖皮质激素 胰岛素抵抗 胰高血糖素 血糖一级手术血糖1mmol/L骨折切开复位 ， 应激反应大全麻比局麻的影响大,糖尿病患者的围术期治疗,13,高血糖的危害：渗透性利尿体液和电解质丢失、紊乱 血液浓缩 ， 诱发高渗性非酮性昏迷 ， 血栓形成 。
低血糖低血糖休克 。

5、脑细胞唯一的能量来源是糖,糖尿病患者的围术期治疗,14,术前血糖控制：6.7-10mmol/L（安全值8.8mmol/L）尿糖：+血糖的控制：口服降糖药者 ， 术前3天停服 ， 改用正规胰岛素（RI）注射 。
注射长效胰岛素者 ， 术前1天停用 ， 改用RI 。
RI：用量应根据血糖水平调整 ， 一般4-6u开始 ， 3-4次/天 IP ， 餐前30min,糖尿病患者的围术期治疗,15,术前、术中应用抗生素 白细胞游走 ，趋化受抑制 易感染 吞噬细胞的 吞噬、杀菌 力下降,高血糖,肺部感染 伤口感染 败血症 菌尿症（避免导尿,糖尿病患者的围术期治疗,16,术中处理：手术当天早上再做空腹血糖尿糖测定 ， 以便指导术中用药 。
麻醉选择：局 。

6、麻：对血糖几乎无影响 。
全麻：氨氟醚、异氟烷影响小 。
氟烷、环丙烷、乙醚、硫贲妥钠血 糖升高明显 。
镇静药：戊巴比妥钠 。
镇痛药：吗啡 ， 度冷丁少用,糖尿病患者的围术期治疗,17,手术应急状态下的治疗必须用正规胰岛素-短效胰岛素静滴或皮下注射当应急状态缓解后 ， 日用胰岛素剂量小于20个单位时 ， 才考虑用口服降糖药,糖尿病患者的围术期治疗,18,术中保证足够的液体,给NaHCO3溶液,预防酮症酸中毒 。
术中给予葡萄糖：3-5g糖加RI 1u ， 静滴 ， 1u/hr10%GS 500ml+RI10u+KCL 1.0g监测血糖 ， 根据血糖调整RI用量 ， 使血糖：7-12mmol/L,糖尿病患者的围术期治疗,19,足够的 。

【糖尿病患者|糖尿病患者的围术期治疗课件】7、液量：3000-4000ml/日 ， 高血糖高渗性利尿血容量不足 。
足够的电解质：补充RI ， 同时需补K+， K+随葡萄糖进入细胞内 ， 引起K+ 。
5：1：1（糖：RI：KCL,糖尿病患者的围术期治疗,20,术后血糖的控制：DM 对创口愈合的影响在术后2周内空腹血糖7.8mmol/L禁食者每日必须葡萄糖150-200g 。
在补充葡萄糖的同时 ， 必须补充RI ， 小剂量、短效、持续静滴 。
3-5 g糖：1u RI ， 3-6 hr 测血糖 ， 使之维持 在7.3-7.8 mmol/L过高：易发生酮症酸中毒 。
过低：低血糖休克 ， 脑水肿,糖尿病患者的围术期治疗,21,降低高血糖同时 ， 高度警惕低血糖 。
症状：心慌、手抖、多汗、烦躁、 。

8、饥饿感、 眩晕 。
原因：1.胰岛素量过大、过快 。
2. RI注射时间与进餐时间有误 。
RI 皮下 注射 0.5-1hr始起效 ， 2-4hr最强 ， 维 持6-8hr 。
注射30min后必须就餐、补糖 ，否则低血糖,糖尿病患者的围术期治疗,22,低血糖是胰岛素治疗最主要的副作用和并发症严重而持续的低血糖 ， 可造成大脑不可逆损害 ， 必须紧急处理原因：A、胰岛素过多 ， 中、长效不易控制B、肝肾功不全 ， 胰岛素半衰期延长,糖尿病患者的围术期治疗,23,临床表现一、交感神经兴奋症状面色苍白、出汗、虚弱、震颤、心动过速二、中枢神经低血糖症状嗜睡、反应迟钝、意识模糊、眩晕等分级：临床症状与个体耐受力、反应性等因素有关 ， 其轻重按临 。

9、床症状分级 ， 而不按血糖水平分级 。
轻度低血糖：交感神经兴奋症状中度低血糖：脑细胞功能抑制重度低血糖：知觉丧失、运动失调等,糖尿病患者的围术期治疗,24,治疗一、紧急口服高糖溶液二、快速静脉推注50%GS40-60ml三、持续滴注10% GS500ml四、预防低血糖继发脑水肿： 20%甘露醇250ml ， 速尿40-80mg五、及时调整胰岛素用量：小剂量持续静滴,糖尿病患者的围术期治疗,25,酮症酸中毒术后营养摄入不足低热能状态脂肪、蛋白分解 。
术后80%的能量来自脂肪分解 ， 产生大量酮体 ， 经肺呼出 ， 尿排出 。
高血糖、高酮体渗透性利尿血容量不足 ， 组织脱水,糖尿病患者的围术期治疗,26,治疗关键：用RI迅速纠 。

10、正糖、脂代谢紊乱 ， 纠正水、电解质、酸碱失衡 。
小剂量胰岛素：6-8u/60kg/hr补充生理盐水：0.9%NS 1000-2000ml补K+：严重缺K+补NaHCO3:勿过早、过快 ， 补液量足够后酸中 毒自然纠正,糖尿病患者的围术期治疗,27,HBV(Hepatitis B Virus ) 乙肝指标及意义,糖尿病患者的围术期治疗,28,HBV在电镜下有三种形态： 1、大圆形颗粒（Dane颗粒）d=42nm 是完整的病毒 ， 含核心和外壳 核心：含HBc Ag和 HBe Ag, 二者有70%的氨基酸序列相同 。
是病毒DNA所在 ， 与DNA复制密切相关 外壳：含HBs Ag ， 合成完毕的核心必须与外壳 整合后 。

11、才有侵袭性 2、小圆形颗粒 d=22nm， 仅含外壳 ， 不含核心 3、管形颗粒 为小圆形颗粒的聚集体,糖尿病患者的围术期治疗,29,HBs Ag 是HBV 感染较早出现的标志外壳（单纯性外壳）不传染外壳 + 核心（+） 传染,糖尿病患者的围术期治疗,30,HBsAg：在感染HBV以后47天出现, 持续时间长 ， 可维持数月终身 本身无传染性 ， 但由于完整Dane颗粒（Virus)中也含 HBsAg 外壳 ， 故是诊断 感染最常用的指标之一 。
HBsAg 是病毒入侵肝细胞的必需成分,糖尿病患者的围术期治疗,31,抗HBs （） ：是HBV痊愈的指标 也是机体具有免疫力的标志 在HBV趋向恢复时 ，HBsAg 。

12、逐渐减少 ，抗HBsAg开始产生并逐渐增多 抗HBs （）, 说明病毒被基本清除 常见于恢复期、疫苗后 Ag、 抗Ag同时（）者很少见,糖尿病患者的围术期治疗,32,Ag,Ab,HBsAg HBsAb,Vs,糖尿病患者的围术期治疗,33,HBeAg:乙型肝炎抗原 ， 隐藏在病毒核心内 ，1)（）表示病毒正在复制 ，具强传染性常见于急性感染早期_HBeAg（+） HBsAg(+) 持续时间短 ，HBeAg 消失 ， 抗HBeAg 出现2）预后判断指标 ，乙肝34月后 ，HBeAg （一） ， 抗HBeAg 出现 ， 预示病情好转 ， 预 后好,糖尿病患者的围术期治疗,34,抗HBeAg：（）常在HeAg消失前后出现 。

13、 ，此时繁殖大多或中止 ，HBeAg 消失 ， 抗HBeAg 出现 ，是病情的转折点 HBsAg(+) 、 HBeAg（） 正在复制 HBsAg(+) 、抗HBeAg（）低传染性,糖尿病患者的围术期治疗,35,窗口期,窗口期同时可见抗原和抗体 ， 维持时间短暂 HBe-Ab 阳性时 ， HBe-Ag常为阴性,HBe-Ab,HBe-Ag,糖尿病患者的围术期治疗,36,HBcAg：是病毒的核心部分 ， 在肝细胞核内合成 ， 然后分泌到肝细胞浆内 ， 被胞浆内的外壳包裹 ， 整合完毕后排入外周血中 。
因血中的被外壳包裹 ， 故不易检出 。
HBcAg 比HBsAg有更强的免疫原性 ， 刺激机体产生的抗HBcAg比抗HBsAg更早、多、长 。
。

14、 抗HBcAg（+）应答 ， 是HBV感染的间接印证 。
高滴度抗HBcAg（+)HBV-DNA正在复制,糖尿病患者的围术期治疗,37,抗HBcAg： 是HBV感染时出现最早、滴度高、 持续久（几十年+）的抗体 。
感染HBV最早出现的Ab是抗HBcIgM, 是HBV急性感染的重要指标 ， 是乙型 肝炎的诊断指标 抗HBcIgM ()乙肝感染期 ， 常伴HBsAg（+） 低滴度抗HBcAg（+)既往感染,常伴抗HBsAg（+） 抗HBcAg（+)时 ， 应结合其他指标分析,糖尿病患者的围术期治疗,38,HBsAg 抗HBsAg HBeAg抗HBeAg 抗HBcAg抗HBcIgM 意义 + + 急性/copy活跃。

15、+ - + - + + 急、慢性/活跃 + - - - + + 急、慢性/中度 + - - + + + 急、慢性/低度 + - - + + - copy(-) /极低 - - - - + + 携带者/空白期 - - - - + - 既往感染 - - - + + + 空白期/copy低 - + - + + - 恢复期 - + - - + - 恢复期 - + - - - - 有免疫力,糖尿病患者的围术期治疗,39,慢性肝炎、轻度：生化项轻度异常 ， 症状（）、中度、重度：症状（）：纳差、乏力、腹胀 。
肝脾肿大（）生化：（）：反复白蛋白（比异常,糖尿病患者的围术期治疗,40,PTA：凝血酶原时间活度,肝功损害与生化指标的关系,糖尿病患者的围术期治疗,41,治 疗 联苯双酯 滴丸/片剂 显著肝保护及降低SGPT 主治慢性迁延性和活动性肝炎所致的 SGPT持续升高 ， 药物/毒物 SGPT 滴丸 1.5mg/丸 , 吸收利用更好 口服 1.57.5mg/次,三次/日,连服三月, SGPT降至正常后改为二次/日 ， 再服三月,糖尿病患者的围术期治疗,42,轻、中度： 高维生素： k120mg静滴 ， 每日一次 疗法： ml 胰岛素 胰高血糖素mg,静滴,糖尿病患者的围术期治疗,43,Thank You 。

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