一图一表掌握肾小球疾病妊娠的管理理

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妊娠可引发一系列生理变化，如血容量增加、肾小球滤过率( GFR)和肾血流量增加，加重肾脏负担。而CKD又可增加产妇(如肾功能不全、尿蛋白和高血压恶化)和胎儿(如流产、宫内生长受限和早产)不良结局风险。因此，CKD女性妊娠问题是临床医生的一大关注热点。近日，CJASN期刊发表了一篇综述，就肾小球疾病妊娠的管理进行了系统概述，一起来学习一下吧!

一、肾小球疾病妊娠患者管理建议

虽然目前有关原发性肾小球疾病患者妊娠的研究较为有限，但多个研究显示，妊娠前优化治疗有助于改善患者结局，具体管理建议见图1。

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图1 肾小球疾病妊娠管理;BMI:体质指数;BPP:胎儿生理评估;VTE:静脉血栓栓塞

二、妊娠前管理

1. 避孕

非疾病稳定期或未调整非致畸性药物的CKD患者妊娠可加重疾病进展、增加妊娠不良结局风险，故应积极避孕，防止意外妊娠。避孕方式的选择:患有血管疾病的女性禁用含雌激素的避孕药;高血压和CKD患者使用含雌激素的避孕药可增加血栓形成、高血压恶化风险，应慎用。一般推荐使用单纯孕激素类避孕药;屏障避孕因不能100%避孕，不推荐单一使用。

2. 生育能力

肾功能不全患者受药物副作用、抑郁症等多种因素影响，可出现激素分泌异常和性功能障碍，导致不育。人工辅助怀孕因其高实用性，可广泛用于GN患者，但目前尚无具体的指南。

3. 治疗疾病

鉴于妊娠前持续临床缓解可显著改善狼疮性肾炎和血管炎女性妊娠结局，而活动性肾炎可加速肾功能下降，增加先兆子痫、早产、小于胎龄儿风险。研究者推测，活性GN亦可导致妊娠不良结局，建议使用妊娠期可安全使用的免疫抑制剂控制肾小球疾病，停用致畸性药物。妊娠期和哺乳期常用药物见下表:

妊娠期和哺乳期药物管理

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三、产前管理

1. 免疫抑制剂

泼尼松在妊娠期使用相对较安全，持续获益远大于风险。泼尼松可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅱ型代谢为无活性的可的松，因此，对胎儿的影响较小。而用于促进胎肺成熟的地塞米松不可被灭活，胎儿可吸收的剂量约为母亲的30%。有研究报道，大剂量泼尼松与胎膜早破相关，但具体机制尚不明确。其他不良反应同非妊娠患者，包括:妊娠期糖尿病、体重增加、高血压、骨质疏松症、白内障、感染等。分娩期推荐使用应激剂量糖皮质激素(通常为氢化可的松)>3周。

硫唑嘌呤是妊娠期维持治疗的首选药物;钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司)亦较为安全。妊娠期因肝脏代谢增加，钙调神经磷酸酶抑制剂药物浓度下降，故需增加20%~25%的剂量(相较于妊娠期前)。环磷酰胺和吗替麦考酚酯具有致畸性，可导致胎儿骨髓抑制、结构畸形，妊娠期应禁止使用。

2. 控制血压

目前，CKD女性妊娠期血压控制目标尚不明确，但医学界普遍认为妊娠期血压控制不良可增加妊娠不良结局风险。专家建议CKD女性患者血压控制目标为< 140/90 mmHg。妊娠期高血压常用治疗药物有:甲基多巴、拉贝洛尔、肼屈嗪和长效硝苯地平等。

3. 控制蛋白尿

严重低蛋白血症(白蛋白<25 g/L)与静脉血栓栓塞风险增加相关。专家推荐，重度蛋白尿和血清白蛋白<20 g/L的女性妊娠期间应进行血栓预防性治疗;但非重度肾病综合征患者若伴有其他危险因素(肥胖、卧床、膜性肾病或血管炎)，也应进行抗凝治疗。

四、产后管理

即使是妊娠期可安全使用的免疫抑制药和降压药在哺乳期也可能会导致一定的风险。钙调神经磷酸酶抑制剂可进入母乳，影响新生儿;临床医生应及时评估药物谷浓度，调整用药剂量，以防止母体和新生儿肾毒性。重度疾病需使用吗替麦考酚酯或环磷酰胺者应避免母乳喂养。

五、小结

随着医学的进步，CKD女性妊娠率增加，总体胎儿活产率已达99%。目前，有关原发性肾小球疾病患者妊娠期的管理，基本都是来源于狼疮性肾炎的研究，缺乏最新的研究支持。总的来说，绝大多数患有肾小球疾病的育龄期女性均可成功妊娠，但个体化管理仍有待提高。

医脉通编译自:Pregnancy and Glomerular Disease:A Systematic Review of the Literature with Management Guidelines.Clin J Am Soc Nephrol 12: 1862–1872, 2017

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