如何提高脑梗死的血管内治疗再通率?看看最新共识怎么说近期

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近期，由美国神经外科医师协会，美国放射医师协会，欧洲神经放射学会，欧洲卒中组织等多学科联合发布了一项有关急性缺血性卒中血管内治疗质量改进的共识申明，针对规范化血管内治疗给予了实用性的建议。该共识发表在近期的 AJNR AM J Neuroradiol 杂志中。

重要的定义:

1. 缺血性中脑卒中:

在明确的血管分布区出现脑、脊髓或视网膜局灶性缺血损伤的病理学、影像学或其他客观的证据;或具有脑、脊髓或视网膜局灶性缺血的临床证据，症状至少持续 24 小时，或出现死亡，且排除其他原因所致。

2. Door to Event 时间:

定义为门诊患者到达急诊室的时间或住院患者首次发现卒中的时间。

3. Time to Thrombus:

定义为开始血管内溶栓输注或在目标血管内首次放置机械设备的时间。

4. 成功的血运重建:

成功的血运重建定义为之前闭塞的血管节段达到改良的脑梗塞溶栓治疗(mTICI)分级 2b 级或 3 级(表 1)。

表 1. mTICI 血管再通量表评分

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5. 症状性颅内出血:

包括 II 型脑实质性血肿(根据 SITS-MOST 定义)或蛛网膜下腔出血，治疗 36 小时内出现神经系统症状恶化，导致 NIHSS 评分>4，或导致死亡。

6. 良好临床预后:

定义为治疗 90 天后评估修订 Rankin 量表(mRS)评分为 0~2 分(表 2)。

表 2. mRS 量表评分

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适应证和禁忌证:

1. 卒中严重程度:

临床研究中以 NIHSS 评分为界值来评估，通常需要评分 ≥ 6、8 或 10 分。至少 ≥ 6 分，对卒中严重程度的 NIHSS 评分无上限要求。

2. 时间:

大部分血管内治疗研究要求患者发病时间在 6~8 小时内。

3. 影像学检查:

平扫 CT 是血管内再通治疗患者筛选的重要手段，可采用 ASPECTS 评分对患者梗死灶体积大小进行评估。研究显示 ASPECT 评分 6~8 分或 9/10 分的患者血管内治疗获益明确。

4. 血栓部位:

临床研究证实，颈内动脉末段和 M1 段闭塞，伴或不伴经动脉其他串联闭塞时，可从血管内治疗中获益。

5. 年龄:

年龄并不是血管内治疗的绝对指征或禁忌证。有研究显示>80 岁患者中血管内治疗的获益，但年龄增加会增加手术操作的难度。

6. 内科合并疾病:

伴有显著凝血功能异常(如 INR>3.0 或合并使用口服抗凝药物)的患者进行血管内治疗的安全性数据有限。

血管内治疗质量改进建议小结

1. 至少 90% 符合机构选择标准(适应证/禁忌证)的患者应接受血管内治疗。

2. 100% 的患者需要最小化流程，并将结果数据输入机构或国家数据库、研究或注册试验。

3. 75% 接受血管再通评估的患者应该在达到 30 分钟内进行影像学检查，在设施完善的最好的大型中心中，预计在 12 分钟内完成。

4. 75% 接受血管内治疗的患者从成像到穿刺时间应 ≤ 110 分钟。在设施完善的最好的大型中心中，预计在 50 分钟或更短时间内完成。

5. 对于从其他机构转诊且不需要重复进行影像学检查的患者，75% 的患者从就诊到穿刺时间应 ≤ 80 分钟。

6. 70% 的患者理想状况下应在动脉穿刺后的 60 分钟内达到 mTICI 评分 ≤ 2b 级。

7. mTICI 量表评分应作为评估血管造影再灌注的主要量表。

8. 对于所有血栓部位，70% 的患者应在治疗后达到 mTICI 评分 ≥ 2b/3 级(≥ 50% 再灌注)。

9. 至少 90% 的患者在手术结束后 36 小时内应接受头颅 CT 或 MRI 成像。

10. 100% 的症状性 ICH 的患者都需要进行评估。

11. 治疗后出现症状性 ICH 患者的比例不应超过 10%。

12. 出现新的栓塞区域的患者比例不应超过 10%。

13. 在治疗后 72 小时内死亡的患者 100% 都需要进行评估。

14. 所有接受治疗的患者在出院时均需要记录 NIHSS 评分，并建议在 90 天时随访 mRS 评分，至少 90% 的患者需要记录 90 天时的 mRS 评分。

15. 对于所有治疗的患者，至少需要 30% 的患者在治疗后 90 天是功能独立的(即 mRS 评分为 0~2 分)。

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