李海:肝肾综合征临床诊断标准变迁及进展导读:肝肾综合征(Hepatorenal syndrom

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导读:肝肾综合征(Hepatorenal syndrome，HRS)是严重肝功能障碍引起的功能性肾功能衰竭，是急性肾损伤(AKI)或慢性肾脏病(CKD)的一种形式，多见于慢性肝功能衰竭伴有门静脉高压的患者。

早期确诊HRS对患者预后极其重要，因而HRS的诊断一直是研究的热点，其诊断标准也在不断变迁中，目前临床多以2015年国际腹水俱乐部提出的标准为诊断标准，详见表1。

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研究表明肝肾功能的改变往往是密切相关的，AKI是肝脏疾病的常见并发症之一，临床医生也注意到一些肾功能早期损伤指标在肝硬化患者中能起到预测HRS的作用。如胱抑素C(cystatin C， CysC)，低分子蛋白(LMWP)的血清浓度，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)等。

胱抑素C(CysC)

CysC是一种低分子量的非糖基化碱性蛋白质，其可以通过肾小球基底膜，并在肾近端小管细胞进行代谢，CysC只能通过肾脏进行清除，是近年来发现能反映肾功能早期受损的良好标志物，所以也成为了反映肝硬化患者早期肾功能损害的敏感指标。研究表明在肝硬化病人中，随着患者Child-Pugh分级的升高，CysC水平也将随之升高，其表明随着肝功能的恶化，病人的肾功能也将随之减弱。肝硬化患者中血清CysC在正常至中度肾功能损伤患者中可作为反映肾功能的一种内源性指标，相比SCR来评估患者的肾功能，其能更准确的预测AKI的进展，AKI的进展程度越重，CysC升高也越明显(AKI的定义分级详见表2)。此外，CysC的动态变化也反映了预后情况，一过型AKI患者CysC水平一般也一过性升高，预后较好;进展型CysC升高患者AKI常进行性加重，病死率也明显升高。对肝硬化病人进行CysC检测，也要注意其动态变化。

低分子蛋白(LMWP)

LMWP的血清浓度是较为敏感的指标，如在临床试验中通过测量尿α1-MG、尿β2-MG等的值，进而反映肾功能。一些研究表明这些蛋白在肝硬化部分患者中可能升高，但和肾小球滤过率损伤关系不大，可能与早期肾小管损伤有关。

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)也称为脂质运载蛋白或噬铁蛋白。NGAL由受损的肾小管表达，可诱导上皮再生，一般在损伤后2小时之内大量释放入血并从尿液排出。NGAL可独立预测肾功能损害的不可逆性，从而可能有利于患者的个体化管理及肝肾联合移植的可行性评估，并且在未来临床中可能独立于其他常用危险因素来预测患者的死亡率。不足在于尿NGAL可用于区分HRSⅠ型(不伴感染的HRS)和AKI，但无法区分感染未愈的HRS和AKI。

目前HRS的诊断仍是一种临床排除性诊断，在实际工作中还是一个难题，需临床医生提高警惕。此疾病病死率高，特别是对于出现细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水、上消化道出血等存在二次打击的患者。因此需对HRS的早期表现提高警惕，无论是否达到HRS的诊断标准，一旦出现尿量突发显著减少伴血清肌酐水平升高，均提示HRS早期征象的发生，须及时诊断并给予处理。近年研究表明，部分患者虽没有达到HRS的诊断标准，但这些患者与完全符合HRS诊断标准的患者的临床表现和预后无明显差别。所以对于肝硬化患者出现轻度肾功能不全，即便不完全符合HRS的诊断标准，也应该按照HRS给予治疗。

同时，近年来新的肾脏早期损伤指标也为临床诊断、预测提供了新思路，其在肝硬化患者肾脏损伤的评估还在研究当中，何种肾脏早期损伤指标能够作为肝硬化肾损伤最好的指标还是应用多种指标综合评价，以及何时应该应用影像学方法检测肝硬化患者肾功能都需要进一步阐明。

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