神医\＂福尔摩斯\＂:拿什么拯救你，晕厥的少年!|老剧\＂心\＂评作者:王玉伟金迪潍坊市益都中心医院

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作者:王玉伟金迪潍坊市益都中心医院心内科

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14年前，美剧《豪斯医生》第一季一开播即风靡全球，大量观众被豪斯的判断力和推理能力所折服。由于豪斯医生善于诊断疑难杂症，因此也被称为"医学界的福尔摩斯"。时至今日，医疗技术已经取得了巨大进展，但回首老剧，依然能给我们带来新的启发。接下来，跟大家分享《豪斯医生》剧中的一个病例。

一名高中男生在考试时出现头晕、恶心，有严重窦性心动过缓，起立后突发晕厥，入院后予以阿托品后无明显改善。

豪斯团队首先考虑了中毒的可能，但毒理检测结果为阴性。随后，经过一系列检查和反复分析讨论，感染、血糖异常、病毒性心肌炎等疾病被一一排除。经过一番波折后，病例出现了新线索--患者入院后数小时出现四肢抽搐等癫痫症状。

弗曼和卡梅隆在患者家中发现，装有自制番茄酱的罐头瓶盖鼓起(提示细菌感染)。推测患者有食物中毒的可能性，但食物中毒并不能完全解释患者目前所有症状。

综合患者头晕、恶心、晕厥以及四肢抽搐等症状，以及低血压、严重心动过缓的表现，辅助检查未发现特殊异常，豪斯团队讨论后再次锁定目标，考虑吸入或接触杀虫剂的可能，血液检测后证实为有机磷中毒。

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▲豪斯团队在进行病例分析

然而，患者在接受解磷定治疗后，症状并未得到改善，生命体征仍不能维持，心率持续下降。接下来，本文"主人公"--临时起搏器出现了。患者先后行经皮起搏和经静脉起搏治疗，成功"渡过难关"。

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▲经皮临时起搏

经皮起搏器于1952年由Zoll首次报道，之后经过逐步改良，操作者经简单培训就能掌握，操作无创，无需搬动患者，但患者在清醒情况下很难耐受。经皮起搏适用于以下情况:①床边急救;②社区急救;③无条件安装经静脉临时起搏器的基层医院应用;④有出血倾向、急性心内膜炎、三尖瓣病变等不宜经静脉起搏的患者。

经皮心脏临时起搏器起搏电极有两种放置方法:①前侧位，起搏电极的负侧一般在心前区近心尖部，正极在右锁骨中线锁骨下方位置;②前后位，负极以心电图V3导联处为中心，正极在肩胛骨下方脊柱左侧或右侧。剧情中，患者起搏电极采用了前后位的放置方式。但是，经皮起搏器的治疗效果目前仍存在争议。2010年心肺复苏指南中提到经皮起搏通常不推荐将起搏用于心脏停搏患者，然而，对心动过缓且用阿托品或其他变时性药物无反应的患者，给予起搏是合理的。

患者接受经皮临时起搏后生命体征平稳，进一步行经静脉心内膜临时起搏。

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▲经静脉心内膜起搏

现在问题来了，临时起搏的适应证有哪些?

对于临时起搏器的适应证尚无相应临床指南，其适用指征多来源于临床经验总结。

1. 急性心肌梗死相关

①心脏停搏;②症状性心动过缓，对阿托品治疗无反应，如窦缓伴低血压、二度I型AVB伴低血压;③束支传导阻滞;④二度II型AVB、高度AVB、三度AVB;⑤反复、大于3秒的窦性停搏;⑥无休止室速(为了超速抑制的需要)。

2. 非急性心肌梗死相关

①严重窦性过缓、窦性停搏;②阿斯综合征发作或近乎晕厥者;③二度或三度AVB伴有血流动力学变化或静息时晕厥;④慢快综合征;⑤特殊的快速性室性心律失常，如尖端扭转室速;⑥药物无效的室性心动过速或室上性心动过速;⑦溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。

临时心脏起搏除了应用于上述急诊治疗，还可用于以下情况:

1. 预防性或保护性临时心脏起搏

(1)与非心外科手术后相关:①药物治疗欠佳的无症状窦性心动过缓;②病窦伴或不伴AVB;③二度AVB、三度AVB、可以隐匿型AVB;④缺血性心脏病因外科情况急需紧急外科手术而心功能良好者。

(2)心外科手术后相关:①预防性应用:如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、矫正型大血管错位，在房室交界区附近手术易损及传导术，常在开胸后作临时起搏;②治疗性应用:先天性心脏病手术修补后出现AVB或严重心动过缓者，暂时用临时起搏器待局部水肿消退后撤除。

(3)心脏介入手术相关:①冠脉造影术、左室造影术、冠脉支架植入术等心导管检查过程中安装临时起搏器以保证手术安全性;②射频消融术后一过性传导功能异常，影响血流动力学。

2. 过渡性临时心脏起搏

①对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常;反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。②无条件开展永久起搏器植入的医院，考虑患者转送过程中可能出现与起搏相关危险因素危及生命者。③反复发作阿斯综合征者在植入永久起搏器之前。④起搏器依赖患者更换起搏器前。⑤电除颤或电复律前，已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需要电击时。

3. 诊断或研究性心脏起搏

如快速性心房起搏诊断缺血性心脏病、窦房结功能测定等。

此外，临时心脏起搏器还包括经食道心脏临时起搏、心外膜临时心脏起搏。经食道临时心脏起搏不需要X线设备，操作简单，设备体积小、重量轻、易携带，无需严格无菌消毒，既可以在床边开展，也适用于现场救治。心外膜临时心脏起搏多用于心外科手术中。

继续回到剧情中，豪斯团队此时正面临新的难题，患者症状变化多端、治疗无效，病因扑朔迷离，家属的质疑更让治疗陷入困境。虽然已完善临时起搏器治疗，但也只能暂时维持生命体征。

患者多次血液学检测均提示有机磷中毒，然而使用解磷定后并没有好转，于是弗曼想到了一种试验性治疗，认为患者治疗需要更具针对性的水解酶(hydrolase)，但是有机磷种类太多，并不知道患者是哪种有机磷中毒，也就不能确定使用哪种水解酶。

在治疗上又遇到了阻碍，仿佛一切再次回到原点，只能硬着头皮继续解决这个贯穿整个病例的疑问--患者到底是怎么中毒的呢?是时候揭开"案件"的真相了!

不久后，毫无相关的另一名学生也因相似的病情急诊住院。经过对比，豪斯团队发现两名患者都喜欢穿二手衣物且不清洗，从而导致衣物上的速灭磷(杀虫剂)经皮肤接触使患者中毒。

那么，有机磷中毒为何会导致心动过缓呢?

当发生急性有机磷中毒时，可出现急性胆碱能危象，表现为毒蕈碱样症状(M样症状)、烟碱样症状(N样症状)、中枢神经系统症状和局部损害。其中，M样作用为副交感神经末梢过度兴奋所致，表现为心动过缓、血压下降等心血管功能抑制等症状。

功夫不负有心人，豪斯团队通过层层推理，拨开云雾，最终发现真相，找到了引起患者心动过缓的原因。患者在接受对因治疗后，症状即刻缓解，"主人公"--临时起搏器"功成身退"。

参考文献:

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