病例|病例分析：儿童肺部感染诊治5大原则，你知道吗？( 二 ) 原则|诊治|肺部|儿童|感染

需要强调的是特殊免疫状态患者的肺部感染，侵入性肺部采样不需要经过经验性抗生素治疗。
儿童的呼吸道标本采样方法有很多（图3），需要注意的是：

文章插图
图3
1.重视诊断准确性和减少抗生素暴露的可能性，与气管内吸引相比优选支气管镜；
2.气管内吸引诊断敏感性相对更高，但特异性更低；
3.一些患者在BAL之前就使用抗生素和进行抗真菌治疗，因此支气管镜和肺泡灌洗的诊断率较低；
4.BALF行细胞离心涂片和细胞分类计数，若在这些宿主中发现中性粒细胞不到50%，则不太可能为急性细菌性肺炎。
在使用呼吸机治疗患者中，支气管镜检查风险高（如：气压伤、峰压高或重度低氧血症）的患者中，可能首选气管内吸引。
支气管镜诊断的适应症主要有：
特殊免疫状态患者的肺部感染
重症社区获得性肺炎
特殊病原的肺部感染
呼吸机相关性肺炎
复发或持续性肺炎
肺部感染伴有嗜酸性粒细胞增高
支气管镜治疗的适应症主要有：
坏死性肺炎
气管异物
持续性肺不张
病例3：咳嗽1个月伴有嗜酸性粒细胞增多
患儿，男，3岁，安徽省阜阳人，2019年9月30日入院。
反复咳嗽1月。
查体无阳性体征。
血培养、痰培养、真菌1,3-β-D-葡聚糖、血GM实验、寄生虫均阴性。
2018年10月、2019年7月患儿曾因“肺炎”在外院住院治疗。
曾行支气管镜肺泡灌洗：具体不详。
家族史：家住农村，家里有养鸽子。姐姐：5岁，体健。
入院后两次血常规可见嗜酸性粒细胞明显增多（表1）。
表1
予以头孢吡肟经验性抗感染治疗1周后，患儿病情加重。
行支气管镜活检可见右侧支气管黏膜充血；右下肺前基底段支气管开口处可见白色物堵塞管口，触之质地较硬，用异物钳反复钳夹，未松动；灌洗可见白色片状漂浮物，建议择期再次手术。
请五官科会诊后协同再次行支气管镜活检，气管镜经口进入。总气道及双侧支气管口见大量浓痰，吸出后见右侧支气管下叶前段支气管口见白色伪膜。吸引时较长，易出血，分次吸除后见管口肉芽生长，触之易出血，予以吸除浓痰后未见明显伪膜。
病原学送检结果回示土曲霉（图4），追问病史患儿自家养鸽子，经常喜欢追着鸽子跑，这也解释了患儿为什么感染了不常见的土曲霉。

文章插图
图4
积极予以伏立康唑治疗3周后，肺部CT病灶吸收效果显著（图5），复查支气管镜未见曲霉菌。

文章插图
图5
呼吸道采样的基本原则四：肿块明确性质需选择侵入性方法
根据部位确定采样方法，包括支气管镜活检和肺活检。
支气管镜活检：主要取样淋巴结及肺门，在肺部感染性疾病中主要用于淋巴结肿大患者疑似结核的确诊。
肺活检：包括腔镜下活检及开放性活检。
病例4：肿块待查
患者，男，10岁。
因“诊断传染性单核细胞增多症2月余”住院，目前无其他明显症状、体征。
2月前曾有“颈部淋巴结肿大伴有发热1周”病史，诊断为传染性单核细胞增多症。
1月前腹股沟淋巴结肿大，活检取病理后送检3家医院结果分别是：
复旦大学附属肿瘤医院：儿童系统性EBV阳性T淋巴细胞组织增殖性疾病
北京友谊医院：急性EB病毒初次感染
南京儿童医院：EB阳性T淋巴瘤可能
病理结果不一致，怎么办？
完善头颅MRI检查提示颅内见多个肿块（图6），肺部CT提示两肺多发占位性病变（图7），行肺部肿块活检后明确诊断为慢性活动性EBV相关的淋巴组织增生性疾病，积极予以化疗。

文章插图
图6

文章插图
图7
呼吸道采样的基本原则五：与微生物室、药剂科、影像科亲密无间地有效沟通。
病例5：支气管扩张伴反复感染
入院前外院的病史复杂（图8），曾经有外院金葡菌培养阳性，后就诊于我院。

文章插图
图8
患者，男，5岁5月，12kg，11月18日入院。
主诉：反复咳嗽5年余，加重2周，发热2天。
查体：呼吸40bpm，吸凹阳性，两肺可闻及较多湿啰音和哮鸣音。
既往史：确诊支气管扩张4年余，生后6月龄右上肺切除术后，反复住院、抗生素使用病史。