病例|病例分析：儿童肺部感染诊治5大原则，你知道吗？原则|诊治|肺部|儿童|感染

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冬天转眼就到了，气温骤降、空气干燥都是各种病毒细菌即将来袭的疯狂暗示，在儿科门诊也会见到越来越多因发热咳嗽就诊的患儿。家长最担心的就是孩子中招肺部感染（也称“肺炎”），如果诊治不及时，将可能会给孩子带来危害，引起其他器官的功能受损。
诊治儿童肺炎与成人大不相同，上海交通大学医学院附属新华医院感染科的黄丽素教授结合临床病例为我们详细讲解了关于肺部感染诊治的5大原则。
【 病例|病例分析：儿童肺部感染诊治5大原则，你知道吗？】病例1：儿童社区获得性肺炎需要做痰培养吗？
患儿，男，7岁。
咳嗽伴发热7天，最高体温38.2℃。
查体：无阳性体征。
WBC 11.92 *10^9/L，N% 70.0%，CRP
胸部正位片右下肺可见模糊影（图1）。

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图1
结合患者症状、炎症指标不高及胸片表现与痰培养链球菌优势生长不相符合，考虑患儿易患的支原体感染不能排除，完善支原体RNA检测结果为阳性。积极予以阿奇霉素治疗后病情很快得到控制。
但是疑问来了——痰培养提示链球菌优势生长，是否就需要抗菌治疗呢？如果不行抗菌治疗，怎么跟家属解释痰培养结果呢？
欧洲及美国针对轻症儿童社区获得性肺炎诊治指南均建议：
呼吸道采样的基本原则一：轻症儿童社区获得性肺炎不需要做微生物检测
在急诊或门诊就开始抗生素治疗，假阴性高
经验性治疗几乎都会成功
病例2：食道闭锁术后反复肺部感染
患儿，男，8月。
7月前食道闭锁术后，多次肺炎住院病史。
咳嗽咳痰1月余，加重2天。
鼻导管吸氧2L/min，SpO295%（吸氧下），呼吸45bpm，三凹征阳性，肺部可闻及大量痰鸣音和哮鸣音。
WBC 11.4*10^9/L，L% 50%，CRP14mg/L，PCT0.17ng/ml。
胸部正位片可见两侧肺内带模糊影（图2）。

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图2
进一步完善痰涂片、痰培养病原学检测，结果提示全敏感的铜绿假单胞菌以及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌阳性。
究竟哪一个是致病菌？还是两个都是致病菌？
仔细追查，发现该痰液标本不合格，口腔鳞状上皮细胞数偏高，清洁口腔后采用下呼吸道采样复测，痰培养结果回示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌阳性，予以美罗培南联合阿米卡星抗感染。
需要注意的是统计数据显示全国痰检合格率：儿童＜15%，成人＜25%，口腔定植菌群与下呼吸道感染病原在无创方法采样时极难分辨。临床医生需要判断痰涂片、痰培养是否合格，必要时及时复测。
呼吸道釆样的基本原则二：痰培养必须有痰涂片
革兰氏染色
高质量痰标本：每个低倍视野中鳞状上皮细胞少于10个
可接受痰标本：每个低倍视野中鳞状上皮细胞少于25个，但白细胞大于25个
合格痰涂片才能解释痰培养
病例2的患儿予以美罗培南联合阿米卡星抗感染治疗1周后，病情未见好转，疗效欠佳。
随着病原学结果的陆续回报，肝功能回示谷丙转氨酶199u/L，巨细胞病毒IgM及IgG均明显升高，余正常。
综合分析，患儿目前炎症指标不符合细菌感染的特征，进一步完善支气管镜下肺泡灌洗（BAL），肺泡灌洗液（BALF）NGS提示巨细胞病毒序列数1800、肺炎克雷伯菌序列数8385，予以加用更昔洛韦治疗一周后病情明显好转。
呼吸道采样的基本原则三：重症和特殊患者首选侵入性釆样
对下述情况最有帮助：
特殊细菌感染：结核分枝杆菌、耶氏肺孢子菌
其他真菌性/病毒性病原体
确定是否为非感染性病因（例如恶性肿瘤）
推荐符合以下任一标准的住院患者采集咳痰样本：
●重症感染
入住ICU
抗生素治疗失败，对标准治疗耐药，提示如革兰阴性杆菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
空洞病灶、胸腔积液
●特殊病原
过去90日内住院且静脉使用了抗生素，或其他强烈怀疑MRSA或铜绿假单胞菌感染的情况
临床怀疑军团菌、MERS-CoV、SARS-CoV、SARS-CoV2、甲型H7N9禽流感病毒或其他特殊病原体
临床提示病原体很可能
●宿主因素
肺部结构和功能畸形：支气管扩张
基础条件变化：使用免疫抑制剂、慢性肺病等人群中
侵入性呼吸道采样的时机选择：
发热伴有肺部疾患时，就应该行支气管镜和肺泡灌洗。在免疫抑制病例中入院后24小时内通过支气管镜和肺泡灌洗，大多数（74%）中发现了感染性病因，并且38.7%免疫力低下的患者需要进行抗感染治疗方案的改变。