例例声辉 | 发病超24小时的DWI阴性缺血性卒中患者，治疗方案你选对了吗？

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这种用药方案使得发病超24小时的DWI阴性缺血性卒中患者也能得到有效治疗。脑卒中是常见的神经系统疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率、高病死率的特点[1] 。随着社会老龄化和城市化进程加速，居民不健康生活方式流行，中国卒中疾病负担有爆发式增长的态势，据推算，年龄≥40岁居民卒中现患人数约有1318万，每年约有190余万人因卒中死亡[2] 。急性缺血性卒中是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％-70.8％[3]临床症状是诊断缺血性卒中的重要依据，头颅MRI尤其弥散加权成像（DWI）也是缺血性卒中的重要诊断方法， DWI灵敏性可达80％-100％，特异性达95％-100％[4,5] ，但仍有漏诊可能，有研究显示急性缺血性卒中患者中有6.8%为DWI阴性[6] 。针对DWI阴性的急性缺血性卒中患者，早期考虑进行血管再通、神经元保护治疗可能能改善患者预后。本期我们邀请山东大学齐鲁医院王潭医生分享了一个经典病例，该缺血性卒中患者DWI显示阴性，未进行溶栓治疗，在发病超24小时后病情突然加重，对于这种患者该如何进行治疗呢？我们一起来看看。基本情况：男性， 58岁，于2020年9月22日入院。主诉：发作性右侧肢体麻木无力，伴头晕8小时。现病史：患者于8小时前无明显诱因出现右手指尖麻木，逐渐进展到右上下肢，伴有右侧肢体无力，伴头晕，非旋转性，为头部昏沉感，无头痛，无言语不利，无恶心、呕吐，无视物旋转及复视，无意识障碍等其他不适，持续20-30分钟可完全缓解。未经规律治疗，病情反复发作，至入院前已发作10余次。既往病史：高血压病史20余年，最高血压170/110mmHg ，服药维持血压在130-140/90-100mmHg 。否认冠心病、糖尿病病史。专科查体：神志清楚。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟基本对称，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。肌力：四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧共济运动大致正常，周身感觉正常无减退。双侧腱反射对称（++），双侧Babinski征（-）。颈软， Kernig征（-）。患者入院后仍有发作性右侧肢体无力，持续约10余分钟缓解。发作时查体：颅神经（-），右侧肢体肌力4+级，右侧病理征（-）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：2分。辅助检查：颅脑MRI+MRA、颈部血管MRA：双侧大脑半球白质少许缺血变性灶；脑动脉MRA及颈动脉CE-MRA未见明显异常。
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图1：颅脑MRI+MRA与颈部血管MRA颈动脉超声：双侧颈内动脉内膜中层增厚，左侧颈内动脉起始段1.5×7.1mm中等回声斑块。 24小时动态血压：血压均值132/90mmHg ，最高血压155/111mmHg ，收缩期负荷46.9 ，舒张期负荷87.5 。肝功能：胆红素29.8μmol/L（直接胆红素8.2μmol/L ，间接胆红素21.6μmol/L）。血脂：TG 1.63mmol/L；LDL-C 2.91mmol/L 。诊断：短暂性脑缺血发作（缺血性卒中）。治疗方案：双联抗血小板药物：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg qd；他汀类药物：阿托伐他汀20mg qd；降压药物：暂继续应用原降压药物，监测血压变化；抗凝药物：阿加曲斑 2.5mg/h 持续微量泵泵入；改善循环：银杏叶提取物、丁苯酞。病情变化：患者入院后使用上述治疗方案，未再出现右侧肢体无力发作，但入院后第二天23：00左右自觉烦躁，血压上升至170/90mmHg左右，再次出现发作性右侧肢体无力，持续时间逐渐延长，至凌晨2：30后不缓解。急查颅脑CT未见出血。查体显示：言语略欠流利。双侧鼻唇沟对称，示齿对称，伸舌略右偏。右侧肢体近端肌力4-级，远端肌力3级，肌张力基本正常，四肢腱反射（++）。右侧偏身痛觉减退。双侧病理征（-）。共济运动（-）。 NIHSS：5分。考虑患者已应用多种抗血小板及抗凝药物，无明显大动脉狭窄证据，且距发病时间已超过24小时，溶栓风险较高，在症状加重4小时后，加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液30mg bid治疗。症状加重后12小时复查颅脑MR：脑桥左侧见长T1长T2信号， T2 Flair呈略高信号， DWI显示不清，考虑缺血灶或梗死灶可能。