成都颐和医院吴剑：甲状腺功能亢进症的诊断？

甲状腺功能亢进症的诊断
一、问诊要点
注意询问患者有无怕热多汗、心悸胸闷、手抖、多食消瘦、兴奋易怒或焦虑，是否大便频数、不成形等。
有无颈部粗大、突眼，有无畏光、流泪、复视等。
如为女性，应询问有无月经稀少、闭经、不孕等；如为男性，则询问有无乳房发育、阳痿。
有无发作性低血钾、肌肉柔软无力等。
以往有无甲亢病史，如有，应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。
有无长期服用含碘的药物（如胺碘酮）、含碘造影剂、含有海带或紫菜的保健品，如有，应询问具体名称、剂量及时间。

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二、查体要点
（1）注意观察皮肤温度和湿度。
（2）注意观察眼部体征
眼多为中度或重度进行性单侧或双侧突眼，突眼多在19~20mm 。眼睑水肿，眼球转动受限。因眼球突出，眼睑收缩，眼睑闭合不良或不能闭合，角膜暴露，出现角膜干燥、炎症、溃疡其至角膜穿孔而失明。如果有眼病的证据且甲状腺激素升高，则可确定Graves病的诊断。
（3）观察甲状腺大小、质地、有无结节、压痛、听诊有无血管杂音或震颤等。如果患者甲状腺有压痛，提示为亚急性甲状腺炎。
（4）观察是否有心动过速、心律失常（心房颤动）、心力衰竭以及水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。
（5）做手震颤试验，部分患者有甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪、杵状指、胫前黏液性水肿等表现。
三、进一步检查
1.血清甲状腺激素和促甲状腺素测定
血清总T3（TT3）、总T4（TT4）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、反T3（rT3）水平均升高。 TT3、TT4指标稳定，可重复性好，在排除受甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响外，能最佳反映甲状腺功能状态，通常情况下，两者的变化相平行，但TT3对轻型甲亢、甲亢治疗后复发的诊断更加敏感。 FT3和FT4不受血中TBG浓度的影响，较TT3和TT4能更准确地反映甲状腺的功能状态。血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，应用免疫化学发光法测定的高灵敏TSH（sPSH）已成为国际上公认的诊断甲亢的首选指标，甲亢患者sTSH
2.甲状腺自身抗体
95%以上的患者甲状腺过氧化物酶抗体（TPO—Ab）阳性；50%的患者抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性；甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性支持甲九的病因诊断是Graves病；促甲状腺素受体抗体（TRAH）阳性与TSAb阳性意义相同，初发Graves病60%-90%患TRAb阳性。
3.甲状腺B超
可测定甲状腺大小、形态、有无结节、血流情况等。甲亢时B超检查显示甲状腺体积增大，血流丰富，甚至呈“火焰状” 。 B超对发现手诊未能触及的甲状腺结节极有价值。眼球后B超检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病，并可帮助判断病变的程度和观察其变化。