不同病因的心源性脑卒中，如何预防？| OCC 2021( 二 )

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介入治疗
除了新型抗凝药物外，近年较热点的另一种治疗方式是左心耳封堵术（LACC）预防心源性脑卒中。
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图5 左心耳封堵器的种类左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，理论上封闭左心耳是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径。目前有两项随机对照研究，对比了WATCHMAN装置与华法林预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性，结果显示，出血性卒中、心血管死亡、全因死亡、术后出血事件WATCHMAN表现优于华法林。2019 EHRA/EAPC推荐，适合口服抗凝药物的患者建议直接口服抗凝药物。在患者不愿口服抗凝药的情况或是高出血风险患者可以选择左心耳封堵术。在2019AHA/ACC/HRS指南和我国2018心房颤动：目前的认识和治疗建议中，左心耳封堵术分别为Ⅱb和Ⅱa类推荐。
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图6 国内外指南对左心耳封堵术的推荐 PFO相关心源性卒中的防治胎儿时卵圆孔作为生理通道，使血液从右心房（RA）流入左心房（LA），维持胎儿的血液循环。出生后，婴儿呼吸建立，肺循环压力下降，左房压大于右房压，卵圆孔先是功能上关闭，出生5-7个月解剖上大多闭合。如果大于3岁幼儿仍存在潜在的心房间通道，则称为卵圆孔未闭（PFO）。研究显示，成人PFO的发生率约为25% 。 PFO可能引起反常栓塞、偏头痛和减压病，同时也是隐源性卒中的独立病因。PFO相关卒中预防可以选择药物或介入治疗。最新研究显示， PFO封堵（PFOC）与较低的缺血性事件发生率相关， 1/5的患者在随访期间停止了抗栓治疗，停药后没有导致缺血性事件发生率的上升， PFOC已逐渐成为PFO合并不明原因脑卒中患者治疗的新标准。
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图7 PFO封堵器的种类早年发表于《新英格兰医学杂志》的两篇研究显示， PFO封堵相比药物治疗在预防卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中复发中无差异，相比药物治疗不良事件发生率也无差异。证据转折点发生在2017年，《新英格兰医学杂志》同期发表三篇PFOC研究的中长期随访结果均呈阳性。总的来说， PFOC相比药物治疗在反复发生不明原因卒中的预防中具有优势。赵教授强调，问题是如何选择患者和把握适应证。目前指南仅推荐PFOC作为不明原因脑卒中的2级预防。赵教授同样提及了其他原因引起心源性卒中的防治，如心脏瓣膜病、心衰和心内膜炎等。最后赵教授总结道，心源性卒中发生率高、危害大，早期诊断和风险评估是基础；合理的抗栓治疗是基石，器械治疗是有益补充甚至必要的预防手段。2021年5月27日-30日，第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于线上线下同步召开。会议最新信息，一手掌握！ “OCC 2021会议最前线”专区来了！