不同病因的心源性脑卒中，如何预防？| OCC 2021

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【不同病因的心源性脑卒中，如何预防？| OCC 2021】

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第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通过线上线下相结合的形式举行，大咖云集，共话心血管领域前沿与热点。中国脑卒中流行病学调查表明，脑卒中患病率1114.8/10万人年，发病率246.8/10万人年，死亡率为114.8/10万人年。心源性卒中占全部缺血性卒中的14%~30%；隐源性脑卒中（推测为心源性栓塞所致为主）占缺血性卒中的25% 。心源性卒中的病因分为心房颤动（房颤）、心力衰竭、急性冠状动脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤十类。其中房颤（合并或不合并其它心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79% ，成人卵圆孔未闭的发生率为20%~25% 。那么，如何根据不同病因预防心源性脑卒中？来自海军军医大学附属长海医院的赵仙先教授在东方心脏病学会议（OCC 2021）上就心源性脑卒中的相关预防进行了分享。
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心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞，引起相应脑功能障碍的临床综合征。其机制包括血流缓慢导致心腔内血栓形成并脱落、异常瓣膜表面的附着物脱落和反常栓塞。房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关脑卒中是预防心源性脑卒中的重要组成部分。研究证据证明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。
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抗凝药物选择
华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，广泛应用于瓣膜性房颤（VAF）和非瓣膜性房颤（NVAF）的抗凝治疗，使缺血性卒中减少70% ，全因死亡率减少16% 。但它同样存在很多缺点，包括治疗窗窄、出血风险、依从性差和易受干扰等，因此其抗凝地位逐渐被新型抗凝药物替代。新型口服抗凝药物（NOACs）克服了华法林的缺点，使用简单，不需要常规凝血指标的监测。随机对照研究（RCT）显示， NOACs相比华法林能有效降低卒中和血栓栓塞风险，更重要的是， NOACs相比华法林能有效降低主要出血风险。
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图3 NOACs VS. 华法林赵仙先教授特别强调了房颤合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的抗栓选择。 WOEST研究显示，房颤合并PCI患者抗凝选择华法林联合氯吡格雷，能有效降低缺血性心血管事件发生率，但显著提高了出血事件发生率。而PIONEER-AF研究显示，房颤合并PCI患者抗凝选择氯吡格雷联合利伐沙班，不增加缺血性事件发生率，同时明显降低了出血性事件发生率。随后的RE-Dual研究和AUGUSTUS研究均证明， NOACs在不增加缺血性事件发生的前提下，显著提高了安全性。因此，赵仙先教授指出，目前对于房颤+PCI的抗凝，主要做“减法” 。欧洲最新指南推荐，低出血风险患者可以选择三联抗栓疗法，高出血风险患者建议仅使用NOAC联合抗血小板药物。