急性下消化道出血患者什么时候做肠镜？如何明确出血点？( 二 )

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肠镜检查和治疗应该如何做？肠镜的第一个主要目的是明确出血点，急诊肠镜（OR=8.5）、镜下冲水（OR=5.8）、采用透明帽（OR=3.4）以及专业的内镜医师（OR=3.0）均有助于提高出血点的检出。对SRH的判断也有利于预测再出血风险，以结肠憩室的SRH为例，镜下观察到活动性出血者再出血率为84% ，无出血的裸露血管者再出血率为60% ，黏附血凝块者再出血率仅为43% 。肠镜的第二个目的是止血。 Strate教授总结了憩室出血常用的几种内镜止血方法及止血成功率，分别为热凝固（88%）、黏膜下注射去甲肾上腺素（85%）、套扎（92%）和止血夹（87%）。对于憩室出血而言， Strate教授更推荐采用机械止血方法（套扎或止血夹），尤其是对于憩室深面的出血点，后壁没有肌肉层保护，热凝固很容易造成穿孔。
【急性下消化道出血患者什么时候做肠镜？如何明确出血点？】
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不稳定性出血的放射检查和治疗
此外， Strate教授还介绍了不稳定性出血患者（SI≤1）的处理。常用的影像学检查手段是腹部CT血管重建（CTA）。 CTA检查有助于发现结肠占位性病变以及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位。应用放射核素标记红细胞的核素检查也是明确消化道出血部位的手段之一。研究表明， CTA相较于核素检查，对于出血点的定位更准确（53%vs 30%），敏感度为85% ，特异度达92% 。同时也因为其耗时短，更适合用于不稳定性出血患者，相比之下，核素检查需要约90分钟的准备时间。由于下消化道出血的间断性，在CTA发现出血点后尽快做血管造影会更容易发现活动性出血。有研究表明， CTA检查后90分钟内做血管造影，发现造影剂外溢征象的几率会增加8.6倍。血管造影的阳性发现更有利于指导精准的血管栓塞。综上所述，急性下消化道出血患者并不需要在24小时内完成急诊肠镜检查，充分的肠道准备、透明帽和冲水等有利于出血点的检出；对于常见的憩室出血，机械止血（血管夹、套扎）是更有效、安全的治疗手段。 CTA和血管造影适用于SI≤1的不稳定性出血患者。

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王小泽
四川大学华西医院消化内科博士后，医学博士。擅长消化系统及外周血管介入治疗，从事肝硬化门静脉高压发病机制及介入治疗的基础与临床研究，获四川省科学进步一等奖，发表多篇SCI论文，参编材/专著2本。