这例 DWI 高信号，不要误诊为脑梗死( 二 ) 临床资料患者朱某某

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诊断：癫痫——复杂部分性发作， Todd 瘫痪
分析与思考
患者急性起病，有典型急性神经功能缺损症状，头颅 MRI-DWI 提示高信号，临床上易诊断为急性脑梗死，但该患者头颅 MRI-DWI 高信号沿脑沟脑回走行，不按血管走向分布。
此外，发病后 3 天 MRI 检查 T1WI、 T2WI、FLAIR 序列上仍无亚急性脑梗死影像学改变，住院 10 天后复查头颅 MRI-DWI 高信号基本消失，不符合急性脑梗死后弥散信号演变过程。
完善动态脑电图检查，虽未见尖波、棘波等典型癫痫样放电，但背景慢活动增多，左侧颞部偏多。同时左侧颞部可见中-多量 3～6 Hz ，低中波幅慢活动。
结合患者既往有右侧颞部脑外伤，当时存在对冲伤的可能，且当时脑挫伤后出血，有颅脑手术史，故有癫痫发作的病理基础，考虑癫痫发作。病灶位于左侧颞顶叶，定位符合头颅 MRI-DWI 改变、脑电图特征及临床症状。
癫痫发作后早期 DWI 信号强度增高 (ADC 值减低) ，目前认为有 2 种可能的机制：①Na+/K+-ATP 酶泵功能异常，使神经细胞从细胞外摄取 Na+增多，同时伴随水分子内流， ADC 值减低，细胞外间隙减小。 ②兴奋性氨基酸如谷氨酸盐释放过度，使 Ca2+内流增加，引起神经细胞毒性作用导致细胞损伤 [1] 。
Todd 瘫痪最早由法国 Bravais 在 1827 年进行了首例病例报道，继而在 1849 年由伦敦生理学家 Robert Bentley Tbdd 对该现象进行了定义：在癫痫发作后，特别是一侧及某个肢体抽搐的病例，同侧肢体可发生半小时以上、甚至数天 (多小于 1 周) 的瘫痪，但最终会有完好的恢复 [2] 。
Todd 瘫痪是可逆性的，因此治疗上以对症支持治疗为主。其病因目前尚不清楚，一般认为是多因素的，如神经细胞递质耗损导致神经元超极化延长、NMDA 受体过度激活导致短暂的运动纤维失活、抑制性电位以及 Na+/K+-ATP 酶泵功能异常等 [3] 。
临床上癫痫发作后肢体活动障碍易误诊为脑卒中，尤其是不典型癫痫发作。对于起病时间在 4.5 小时内，考虑卒中且符合溶栓治疗指征的，而既往有脑挫伤，颅脑手术以及癫痫病史的患者需格外小心，应仔细询问病史及查体，必要时完善急诊头颅 MRI 及脑电图检查，排除癫痫发作可能。
遗憾之处是该患者未行头颅 MRI 增强和 ADC 序列检查以及腰穿检查，没有进一步排除其他病变，尤其是感染性病变可能。
本文作者：浙江省桐乡市第一人民医院神经内科孙永兴
来源：神经时间
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