医师报|对危重症新冠患者预后至关重要，解立新教授：尽早呼吸支持治疗 8月2日

8月2日，第十五届301呼吸疾病高峰论坛正式落幕。本次论坛首次通过网络的形式召开，会议从7月29日开始将一直延续到8月2日，截至7月31日，在线点击观看人数已超过50万。
【医师报|对危重症新冠患者预后至关重要，解立新教授：尽早呼吸支持治疗】大会执行主席，解放军总医院呼吸与危重症医学部解立新教授在大会报告中指出，呼吸支持在COVID-19危重患者治疗和管理中具有重要意义。把握各类呼吸支持时机，尽早开展相应的呼吸支持治疗对预后至关重要。

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呼吸支持在COVID-19危重患者治疗和管理中具有重要意义。呼吸支持手段包括普通氧疗（鼻导管/简单开放面罩/储氧面罩）、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）、无创正压通气（NIPPV）、有创正压通气（IMV）、体外膜氧合（ECMO）。把握各类呼吸支持时机，尽早开展相应的呼吸支持治疗对预后至关重要。
解立新教授介绍， “国家新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）”（以下简称国家卫健委“第七版方案”）推荐，低氧血症（呼吸空气时PaO2＜60mmHg或SpO2＜93%）采用普通氧疗，及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解，维持SpO2在93%~95% 。
国家卫健委“第七版方案”和中华医学会呼吸病分会危重症学组撰写的专家建议（简称中国共识）推荐轻到中度低氧性呼吸衰竭（300＞PaO2/FiO2≥150mmHg）、接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解者采用HFNC 。 2019年成人经鼻高流量湿化氧疗专家共识推荐：HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO2/FiO2为200~300mmHg）的一线治疗手段。对于中度ARDS患者（PaO2/FiO2为150~200mmHg），在无明确气管插管指征下，可先使用HFNC1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NIPPV或有创通气。

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中国共识推荐PaO2/FiO2≥150mmHg的患者可考虑NIPPV作为普通氧疗和HFNC治疗效果不佳的替代治疗，也可和HFNC交替应用。 150mmHg≥PaO2/FiO2≥100mmHg要密切监测，若2h氧合/呼吸窘迫没有明显改善，建议气管插管。 2019年一项研究显示，与常规氧疗相比， NIPPV不能降低肺炎导致的轻中度ARDS气管插管率，但能改善氧合，高分钟通气量是预警NIPPV治疗失败的危险因素。 NIPPV治疗必须在ICU进行，要做好气管插管、有创机械通气的准备。
中国共识推荐，中到重度低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜150mmHg）、HFNC/NIPPV治疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解、病情突然恶化危及生命者进行IMV ，常规采用肺保护性通气策略， Vt6~8mL/kg ， Pplat≤30cmH2O 。建议对氧合指数＜100mmHg且PEEP＞10cmH2O的重症ARDS患者进行俯卧位通气，每天俯卧位通气时间＞12h 。
中国共识推荐，俯卧位通气疗效不佳，尽快进行ECMO 。严重气压伤（纵隔气肿、气胸等）首选V-VECMO ，若需要循环支持，可考虑V-AECMO 。 ECMO是治疗COVID-19继发ARDS患者挽救治疗的有效手段，严重的CO2潴留和酸中毒是ECMO预后不良的指标。最后，解教授表示，应用ECMO救治需要富有临床经验的医疗团队，并务必早期应用（有创性机械通气时间＜7d）。
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