养生阁|腰椎间盘突出症是怎样引起腰腿痛的？( 二 ) 来源：《脊柱外科微创手术精要》

文章图片
神经根压迫的其它形式在腰椎间盘退变相关的疾病中，椎间盘破裂并不是激惹神经根的唯一原因。临床医生逐渐认识到，椎管或侧隐窝的骨性增生也可对刚发出的神经根产生压迫。 Verbiest将其称为椎管狭窄。
椎管狭窄是指因骨性或韧带结构的窄缩导致椎管容积狭小而对马尾和发出的神经根形成压迫。这些骨性或软组织的缩窄可逐渐产生症状，从解剖学上来分析，这些骨性或软组织的压迫可位于侧隐窝（卡压刚发出的神经根）、也可位于中央椎管（引起马尾神经的压迫）、或者两者同时受累。这些压迫可以是先天性（发育性）的，也可以是获得性的，大多数的病例实际上这两方面的因素都有。
对刚发出的神经根，骨性的压迫可能来自于多个方面，如关节突关节下区的卡压、椎弓根的扭压以及后方小关节半脱位导致椎间孔内的压迫。
LDH在骨性压迫中的意义关节突关节增生肥大引起关节突关节下区沟槽受压时，如再出现该部位纤维环局部膨出，神经根的卡压将会进一步加剧。另外，先天性椎管狭窄时，如再发生纤维环广泛膨隆，可能会使该节段椎管完全“阻断” 。虽然椎间盘的突出加重了神经组织的受压程度，但值得强调的一点是，椎间盘并不是压迫的唯一来源，此时仅仅进行椎间盘切除术往往也无法使症状完全缓解。
狭窄的椎管可使神经根受到骨性的卡压。小关节突关节增生可引起椎管狭窄、引起一个或多个节段神经根在其出口处的骨性压迫；同一节段或不同的节段的椎板肥厚也可在中央线上引起神经根卡压。这两方面的因素也可共同对神经组织形成卡压。值得强调的是，椎管狭窄临床症状的多数原因是关节突关节的骨赘增生与黄韧带肥厚、皱折导致的神经根压迫。
上述原因引起的神经根性疼痛与椎间盘破裂引起的神经根性疼痛类似。然而，神经根的骨性压迫引起的坐骨神经痛大多还伴有跛行（神经源性跛行），但与血管源性间歇性跛行不同，前者在站立不动时症状往往不会缓解，而在骑自行车时症状则可消失。患者有时也会讲诉当其在马路上因疼痛而无法继续行走时，向前探身并将手撑在膝部休息片刻保持脊柱屈曲，通常可使症状减轻。由于小关节突关节增生压迫神经根导致坐骨神经痛时，同时多伴有跛行，这一特点可将其与椎间盘突出引起的坐骨神经痛相区分。
另外还有几方面的特征可以区分这两个临床综合征。一个重要的区别在于发病的不同年龄段。神经根骨性压迫的发生年龄在50岁以上的患者更为常见，而椎间盘突出的患者则大多不到50岁。神经根骨性受压的患者往往存在较长时间的腰背痛病史，逐渐发展为坐骨神经痛。神经源性跛行的患者具有非常明确的特征：尽管存在严重的坐骨神经痛，但直腿抬高很少明显受限；弓弦征与交叉直腿抬高试验通常也是阴性的；神经病学改变很少，但如果出现，一般都不止一个神经根受累。真正的椎间盘破裂、髓核组织脱出很少会同时累及到一个以上的节段，请记住LDH还可突入已经狭窄的椎管或狭窄的关节突关节下隐窝导致明显的坐骨神经痛，由于存在椎管狭窄，发生的LDH在MRI上往往难以辨识。
显然，坐骨神经痛的发病机制受多因素影响，目前还难以明确地解释。椎间盘碎块压迫神经根或神经节的性质以及其所导致的病理变化决定了坐骨神经的相关症状有多种表现。其次，患者的年龄也与其综合征的不同表现相关，因此，神经根的老化以及伴有其他疾病都有可能使神经根对压迫的适应能力下降。
腰椎间盘突出症既不仅仅是沿着下肢的放射痛，也不仅仅是椎管造影、CT扫描或MRI上显示的病损。该病的诊断必须将临床表现和相关辅助检查紧密地结合起来，做好神经源性跛行与血管源性跛行的鉴别诊断，从而为下一步治疗奠定基础。