医学界心血管频道|左心耳封堵更适合谁？何奔教授为你解答……

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房颤的卒中风险一直是心血管内科临床面临的巨大挑战之一，而房颤患者的心源性血栓绝大多数都形成于左心耳。因此，左心耳封堵术（LAAC）作为一种新兴技术，可以有效杜绝房颤患者左心房血栓的脱落，从而预防卒中的发生。
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自左心耳封堵术2014年3月批准在国内开展， 15年纳入中国房颤指南推荐（IIa）以来，我国开展左心耳封堵术的中心已超过200加，植入例数达到一万余例。左心耳封堵术发展迅速，但也面临诸多问题。何奔教授总结，目前我国LAAC开展仍然存在不规范，轻随访，东西部发展不均，术者技术和影像学技术能力良莠不齐等问题。在这样的背景下，《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识2019》（下称《共识》）应运而生。在今年的东方心脏学会议（OCC 2020）上，何奔教授作为主要专家组成员，为我们带来了共识解读。

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本次共识的建议强度采用3种推荐级别，仅明确适合及不适合LAAC的患者。对于介于二者之间的患者，《共识》认为LAAC及相关技术具有一定合理性，但常规使用获益尚需积累更多证据，推荐级别为不确定。Q1什么样的患者适合进行左心耳封堵术？对于以下2类患者《共识》推荐行LAAC预防卒中：具有较高卒中风险（较高卒中风险指CHA2DS2-VASc评分：男性≥2分，女性≥3分），对长期服用抗凝药有禁忌，但能耐受2~4周单药抗凝或双联抗血小板药物治疗的患者；或具有较高卒中风险，口服抗凝药期间曾发生致命性或难以止血的出血事件的患者（如脑出血、脊髓出血，严重消化道、呼吸道、泌尿道出血等）。而对于以下3类患者不推荐行LAAC：

卒中风险较低（指CHA2DS2-VASc评分≤1分），且既往TEE或CCTA检查未曾明确左心耳血栓形成的患者；
具有较高卒中风险，但HAS-BLED出血评分<3分，且没有抗凝禁忌，患者也愿意接受并坚持长期口服抗凝的患者；
和在房颤基础上已发生严重卒中，经过积极治疗仍残存严重肢体活动障碍、失语、长期卧床等情形或预期寿命<1年，预估临床获益不大的患者。

Q2左心耳封堵术前应进行影像学评估？《共识》推荐行LAAC术前1周内行经胸心脏超声检查（TTE）明确左心室收缩功能、左心房大小、房间隔、心脏瓣膜、肺动脉压力和心包积液等情况。术前48h内常规行经食道TEE ，明确左心耳解剖特征（形态、开口大笑及深度、分叶和梳状肌分布）、血栓/自发显影程度、房间隔以及左心耳排空速度和收缩功能；对于存在食道疾患不能耐受TEE或食道超声插入困难的患者，可使用冠状动脉CT造影（CCTA）替代TEE评估左心耳解剖特征和血栓情况。Q3LAAC术中影像学指导、评估和操作的建议《共识》推荐在全身麻醉+TEE监控下实施LAAC手术。 TEE可清楚显示房间隔的上、下和前、后位置，建议常规使用TEE和X线引导下穿刺房间隔。如果TEE不能耐受或探头插入困难，可考虑局麻下使用ICE引导和监控（不确定），但不推荐仅在DSA下实施LAAC手术。通常在TAO30°+CAU20°或其他适合体位行左心耳造影，根据造影和TEE测量的左心耳解剖选择合适的封堵器。封堵器打开后常规在0°、45°、90°、135°进行TEE评估，并在TEE或DSA观察下进行牵拉试验评价封堵器稳定性，符合释放标准则完全释放封堵器。之后再次多角度TEE检查，评价释放情况及明确是否存在封堵器移位或影响邻近结构、是否存在心包积液等。Q4LAAC围术期应如何抗凝？