医脉通肝脏科TB高分综述：肝硬化患者的止血平衡改变( 二 )

肝硬化患者的血管性血友病因子抗原抗原（VWF:Ag ，内皮细胞和巨核细胞产生）水平会增加，增加的VWF:Ag可以补偿血小板减少。
二期止血改变
健康人群和肝硬化患者的凝血和纤溶过程如图2所示。

本文插图

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图2 健康受试者和肝硬化患者凝血和纤溶的简化示意图
注：凝血用黑色表示，纤维蛋白溶解用蓝色表示，它们各自的抑制剂用红色表示，血小板成分用绿色表示。
TF：组织因子；AT：抗凝血酶；TFPI：组织因子途径抑制物；PS：蛋白S；APC：活化蛋白质C；PL：磷脂（主要存在于血小板）；cfDNA：游离DNA；NETs：中性粒细胞胞外杀菌网络；tPA：组织型纤溶酶原激活物；uPA：尿激酶型纤溶酶原激活剂；PAI-1：纤溶酶原激活物抑制剂-1；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；α2-AP：α2抗纤溶酶。
1. 凝血因子
凝血因子多由肝细胞产生。常规凝血检测中可见肝硬化患者的凝血因子减少，但这些检测并不能反映机体内凝血酶的总生成量，也与出血的发生无关。
2. 纤维蛋白原
与其他凝血因子相反，纤维蛋白原水平仅在晚期肝硬化患者中降低。这可能是由于潜在的炎症反应所致，因为纤维蛋白原是一种急性期蛋白。
肝硬化患者凝血酶原时间延长的原因之一是纤维蛋白单体的聚集反应受损。一些研究发现肝硬化患者的纤维蛋白原结合唾液酸（SA）增加，而纤维蛋白原SA水平升高与凝血酶原时间延长相关。
3. 促凝微粒
肝硬化患者的促凝微粒增加，特别是组织因子微粒（TF-MP），后者可激活凝血因子VII ，随后激活凝血因子IX 。在肝硬化中，内皮细胞、淋巴细胞、红细胞、肝细胞和血小板来源的循环微粒增加，导致了其高凝状态。
纤维蛋白溶解
纤维蛋白溶解是一个复杂的过程，在肝硬化中也会发生改变。关键步骤是纤溶酶原激活成纤溶酶，从而降解纤维蛋白凝块。纤溶酶原主要由组织型纤溶酶原激活物（tPA）激活。 tPA由内皮细胞产生，并在与纤维蛋白结合时激活纤溶酶。 tPA可被抑制剂（主要是纤溶酶原激活物抑制剂-1[PAI-1]）快速灭活。 PAI-1由内皮细胞和血小板释放，并由细胞因子上调。肝细胞产生的α2抗纤溶酶（α2-AP）和凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）可进一步抑制纤溶。
1. 纤溶酶原
肝硬化患者的纤溶酶原水平和活性会降低，在原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者中可能降低到更低水平。除了合成减少之外，凝血激活的后消耗也是纤溶酶原水平降低的原因。事实上，肝素治疗后血浆纤溶酶原水平可升高。
2. tPA
肝硬化中组织型纤溶酶原激活物（tPA）水平会升高，其活性增强提示PAI-1减少。
3. 纤维蛋白溶解抑制剂
肝硬化中的TAFI抗原和α2-AP水平会下降。不同病因导致的肝硬化其α2-AP水平也有所差异，在酒精性肝硬化中α2-AP有所降低，但在PBC中并无变化。
结语
【医脉通肝脏科TB高分综述：肝硬化患者的止血平衡改变】肝硬化患者的止血功能发生了许多改变，随着肝硬化严重程度的增加，其变化愈加复杂。由此导致的止血失衡是高度个体化的，取决于肝硬化的病因和严重程度、脾功能亢进和药物治疗情况。止血平衡的改变可导致肝硬化患者处于高凝状态。而止血平衡的改变及其失衡将决定患者血栓形成和出血的风险。