杜华阳小医生胸片的读片方法——正侧位相

胸片是影像大夫的基本的功，也是每个临床大夫经历最多的影像检查。关于胸片有不同的版本的技巧，我觉得，掌握基本技能，比单纯的技巧要好很多。所以，胸片的任何细节都应该看到。给大家介绍一下，我想这篇短文（其实并不短）更加适合临床大夫，以及影像初学者。

本文插图
正位相
（一）胸部软组织影像
1.皮肤、皮下组织及肌肉：皮肤是围成人体外表的一种致密组织，在胸片上一线条状阴影。皮下组织由脂肪组成，密度较淡，胸片表现为深灰色。肌肉密度介于皮肤与脂肪之间，肌肉的健壮影响胸片的清楚度，通过皮下组织的厚薄可以判定其营养状况。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸锁乳突肌可使肺尖部密度降低。
2.胸部乳房及乳头：乳房与乳头的大小因人而异，一般阴影于双肺野下部呈局限性密度增高或半弧状增高阴影。乳头较大的可呈结节状阴影，男性也可出现，勿诊断为病变。
3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴随线：水平裂是右肺上叶与中叶之间的胸膜，在正位胸片上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至肺外带出消失，在侧位上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至胸骨。斜裂是右肺中叶与下叶或左肺上叶与下叶之间的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下叶看到一短而细与肺纹理走行方向不同的一条细线，侧位胸片上是位于前胸壁后2～3cm处向上斜行达肺门处或稍向上一些位置而终止。肺尖部的第一、二肋下缘伴随的线条状阴影为肺尖部胸膜帽的阴影。此三条线阴影增粗或不规则为胸膜病变的表现。
（二）胸部骨骼影像
胸部骨骼前有胸骨，前上方有锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨，但可以清楚看到骨骼的外形、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏，常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、二软骨头钙化，有时片状或空洞形阴影，勿以为肺内疾病。另外，肋骨有正常变异，应仔细辨别。
（三）纵隔阴影
纵隔阴影位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上，上四分之一为气管与食管阴影，所以上纵隔较狭窄，两侧胸锁间隙相等，如一侧变窄或消失，则为体位该侧前斜，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。
心脏右缘上部为上腔静脉和升主动脉组成的突起为第一弓，第二弓为右心房；左缘自上向下主动脉弓为第一弓，肺动脉段为第二弓，左心耳为较小的第三弓，左心室为第四弓。当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病变，所以怀疑纵隔病变，一定留意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。
（四）肺门部阴影
肺门是血管、气管和淋巴管出进的地方，团块状密度增高的阴影，向外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～2cm ，血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂，早期病变轻易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片，必要时CT或核磁共振等。肺门的侧位像为两肺门重叠阴影，如拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。
（五）肺野
肺是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方，显示较昏暗的部位为肺野，肺含气量越多昏暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光度成正比，微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体，以达到最佳透光度，留意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖，怀疑有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。