【风湿科赵医生】类风湿关节炎继发间质性肺炎的中医药治疗类风湿关节炎（RA）是常见的风湿病

类风湿关节炎（RA）是常见的风湿病，流行病学调查20％-40％RA患者有肺部间质病变表现，间质性肺炎(ILD)是RA主要的并发症和致死原因，并发ILD的RA患者5年生存率明显低于无ILD的RA患者。由于RA-ILD发病机制涉及多个环节和多种因素，因而治疗有一定难度，传统治疗包括激素和免疫抑制剂，糖皮质激素通常作为首选药物，但激素的治疗效果是暂时的，整个肺病变很难完全缓解。

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中医从病因、临床特点、病机角度出发可将其归为“肺痹”范畤。 “肺痹”病名首见于《内经》，为脏腑痹之一，《素问?痹论》日:“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也” 。 ------皮痹不已，复感于邪，内舍于肺………肺痹所谓“正气存内，邪不可干” ，肺痹虽强调邪实，但正虚也是肺痹形成的另一方面，陈士铎在《辨证录》中指出：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也…肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣” 。本句很好的概括了肺痹病因病机三要素，即“肺气虚、外邪侵袭、肺络痹阻” 。 “邪气所凑、其气必虚” ，所以肺肾气虚为发病治本，本病气阴两亏多见，然素体阳虚或疾病晚期阴虚及阳亦可出现肺脾肾阳气虚馁，运化水湿不利，化痰尘浊，上贮于肺，而成脾肾阳虚、寒湿阻络之证。痰瘀阻络为标实之证，或为痰热胶结，伤阴耗液，或为寒湿痰瘀阻遏胸阳。脾为生痰之源，脾阳不振，运化水湿不利而成痰湿，而痰湿之化热化寒则随病人体质而变化。
RA之发病与患者脾气亏虚，阳气不足有关，在此基础上，可合并湿热或寒湿之邪而发病，后期则往往挟爽湿或瘀血，病久必致气血阻滞，痰瘀互结，复加临床上长期应用激素、免疫抑制剂等，损伤正气致机体御邪能力低下易感外邪，因此病机复杂难辨，或虚实夹杂，或以本虚为主，或以标实为主。虚主要是以肺肾气阴两虚，由于ILD的位在肺，久病气虚，血行乏力，血滞易瘀;脾虚生痰，痰浊瘀血交结，上泛肺脏，致肺气郁闭不宣，因此虚、痰、瘀为其主要病理表现。
【【风湿科赵医生】类风湿关节炎继发间质性肺炎的中医药治疗】虛、痰、瘀是本病发生的病理关键，但其病虽不止于肺，亦不离于肺，总归于邪客于肺所致。尽管病情虚实夹杂，但始终从气阴两虚、肺失宣肃、痰瘀痹阻论治。急性发作期偏重于宣肺驱邪、化痰通络，以祛邪为主;缓解期则在补脾益肾、益气固表的基础上，应用化痰祛瘀之品，渐消渐散。补虚为本，应从肺脾肾入手。故以补益纳气，活血化瘀为治，益肺气补肾气用黄芪、沙参、金蝉花、紫石英、降香;解痉平喘用地龙、江剪刀草、米仁、桃仁;化痰活血用赤芍、僵蚕、山慈姑、象贝，以苏子降气汤、沙参麦冬汤、千金苇茎汤等出入。痰热壅肺治宜清肺化痰，以千金苇茎汤加山海螺、浙贝母、鱼腥草:痰瘀阻肺治宜理气化痰，四逆散合苏子降气汤加减:气虚风寒犯肺，治宜疏风散寒，宣肺平喘，止嗽散合玉屏风散加减;阴虚燥热伤肺，治宜清肺化痰，疏风润燥，清燥救肺汤或桑杏汤加减;急性发作期，寻找诱因，一般多因外感诱发，也有因饮食、情志、劳倦等，凡有外邪者，以解表祛邪为主，采用益气解表、滋阴解表、化痰解表、和解表里等治法。表证不明显者，当注意痰（寒痰、热痰、风痰、水饮)、气（气滞、气逆）、虚(气、血、阴、阳及脏腑病位)立法，治则以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则，辦证论治。慢性缓解期病机为本虚标实，以本虚为主，常见气阴两虚，治宜益气养阴，方选生脉饮合沙参麦冬汤。同时要注意肺间质病变乃宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，此时应通络逐瘀，可用虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲等以达“血无凝着，气可宣通”的目的。