『肿瘤』免疫治疗耐药后还有路可走吗？这几点帮你解决( 二 ) |药品|肺癌|手术两百年|

由于广泛进展的危险性，选择化疗是更为稳妥的治疗方案，化疗方案应选择先前未使用过的，具体化疗方案可参照上文原发性耐药部分。
好消息是现有的研究显示，接受过免疫治疗的患者，化疗缓解率似乎会更高，疗效更好。此外参加临床研究也是一种治疗选择。
那么化疗获益后能否继续原来的免疫治疗方案呢？也就是说免疫治疗再挑战是否可行呢？这个问题目前没有确切的答案，只有一些回顾性的研究。
Matteo Giaj Levra等人的真实世界回顾性研究显示，纳武利尤单抗（O药）耐药后继续接受后线治疗的患者中位总生存期为11.5个月，其中O药复用，即暂停O药一段时间再启用的患者中位总生存期为15.0个月，而O药再挑战，即经过化疗后再继续用O药的患者中位总生存期达18.4个月，免疫治疗再挑战似乎获益更大。
目前正在进行一项名为INSIGNA 的III期临床研究，入组846例PD-L1≥1%晚期非鳞非小细胞肺癌患者，随机分三组， A组一线K药单药治疗，耐药进展后接受培美曲塞+卡铂化疗；B组一线K药单药治疗，耐药进展后接受K药+培美曲塞+卡铂治疗；C组一线K药+培美曲塞+卡铂治疗，初始治疗后疾病没有进展的患者继续K药+培美曲塞维持治疗直至疾病进展。
这项大型随机对照的前瞻性研究有助解答免疫治疗耐药后加用化疗能否有获益，研究预计2021年完成。
总的来说免疫治疗能否再挑战，需要医生根据患者具体情况，如身体状态、疾病进展快慢、先前免疫治疗的疗效和持续时间等进行综合考量才能决策。

本文插图
不可手术III期患者免疫治疗耐药进展后的处理
不可手术III期即局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗为同步放化疗，同步放化疗后如果疾病没有进展则接受12个月度伐利尤单抗（I药）巩固治疗。
度伐利尤单抗巩固治疗期间或完成后出现疾病进展的最佳处理方案并没有很多相关研究，只能参考专家共识和NCCN指南进行决策。首先应该区分驱动基因异常和无驱动基因异常（野生型）的患者。
01
驱动基因异常患者
度伐利尤单抗的适应症并没有排除驱动基因异常的患者，可靶向治疗的驱动基因异常有EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、NTRK融合。
回顾性研究显示非小细胞肺癌根治性放疗后局部复发后接受局部治疗有生存获益。因此对于局部进展/复发或寡转移的患者可以考虑局部治疗，如放疗、消融治疗。
如果在度伐利尤单抗巩固治疗期间出现局部进展/复发或寡转移，那么局部治疗后可考虑继续完成度伐利尤单抗巩固治疗。
如果是在度伐利尤单抗巩固治疗完成后出现局部进展/复发或寡转移，那么局部治疗后根据患者复发风险加或不加靶向治疗。
如果是广泛性进展，则应该停止度伐利尤单抗治疗，开始靶向治疗。
02
野生型患者
如果在度伐利尤单抗巩固治疗期间出现局部进展/复发或寡转移，那么局部治疗后可考虑继续完成度伐利尤单抗巩固治疗。
如果是在度伐利尤单抗巩固治疗完成后出现局部进展/复发或寡转移，那么局部治疗后根据患者复发风险加或不加化疗。
广泛性进展患者应该进行化疗，化疗方案依进展出现时间而定。
如果是在同步放化疗后6个月内出现广泛性进展，则属于铂难治患者，应当选择不含铂类化疗药（顺铂、卡铂等），且先前未使用过的化疗方案，在国外，多西他赛联合尼达尼布或雷莫芦单抗也是合理的方案。
如果是在同步放化疗后12个月以后出现广泛性进展，则仍可考虑含铂双药化疗方案，非鳞癌患者可考虑加用贝伐珠单抗。
如果是在同步放化疗后6-12个月之间出现广泛性进展，是否再用含铂双药化疗方案则需要综合考虑进展是接近6个月后还是接近12个月后出现，肿瘤负荷，患者的身体状态。