「护理」危重患者如何准确记录出入量 |万物尝鲜节|服装|法律|

患者液体出入量是指24小时内液体的排出量与摄入量[1] ，正常人体每日液体的摄入量和排出量之间保持着动态的平衡。当摄入水分减少或是由于疾病导致水分排出过多，都可引起机体不同程度的脱水，应及时经口或其他途径补液以纠正脱水；相反，如果水分过多聚集在体内，则会出现水肿，应限制水分摄入。护理人员必须掌握正确地测量和记录病人每日的摄入量和排出量，以作为了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据，也可有效地将液体过少或过多给患者带来的不良影响降到最低。
1.出入量记录存在的问题分析
在实际工作中，由于液体出入量包含各种各样的项目，使得液体出入量记录的误差时有发生 [2] 。神经内科重症监护室针对出入量统计实际情况，查阅30份病历中共包括护理记录单428张，存在记录不精确、漏记、多记、记录不规范等现象。科室利用PDCA从人、机、料、法、环五个方面对危重患者出入量统计不准确原因进行分析，由于我科实行无陪护制度，且均是危重患者，危重患者自理能力差，故患者自身、家属对出入量记录影响较小，最终讨论得出三大主要原因：护士自身、测量工具、管理制度。
1.1
护士自身
1.1.1不清楚出入量的确切概念，自身专业知识不足，尤其对不显性失水量的评估不到位。
1.1.2液体出入量的记录不够精确，对固体食物含水量估计错误；对难收集的项目更易出错，如大小便失禁、痰液、汗液、呕吐物、伤口渗出液以及引流液的记录与计算存在不足。
1.1.3未按要求总结液体出入量，护理人员往往在更换液体时就将更换的液体记录，下一班护士只根据护理记录单上的记录值，将记录的液体总量相加，而实际入量与记录量可能并不一致，致使总结的液体入量与实际的液体入量不统一，影响了对患者病情的观察和判断。
1.1.4夜班护理人员工作负荷较大，身心俱疲，注意力无法集中等。
1.1.5护理人员法律风险意识不足，责任心不够，对于护理文件的书写，部分护士存在麻痹大意现象，不能充分认识到护理文书的真实客观所具备的法律效力[3] 。
1.2
测量工具
1.2.1测量工具不同，如患者使用的口杯大多标有刻度，但因杯身设计或生产厂家不同的因素造成刻度标识不统一、不准确。
1.2.2大多数引流袋上所标刻度与实际容量并不完全相符。
1.2.3测量时光线不足、角度错误。
1.3
管理制度
1.3.1没有规范的液体出入量记录流程，缺乏相关人员培训，管理者监督力度不足。
1.3.2科室无常见食物、水果等含水量一览表提供护理人员参考。 1.3.3科室未配备相关称量设备。
2、对策拟定及实施
2.1
对临床护理人员进行有关出入量概念的培训指导，因教材、文献中各个章节有关出入量的知识都十分零散，不利于护理人员的集中掌握和系统学习，故科室对知识收集总结后，统一培训，帮助护士养成整体化知识架构。提高护士的业务素质及法律意识、培养护士高度的责任心。
2.2
弹性排班，新老搭配，分组管理，选择临床经验丰富、工作时间长的护理人员带教，分为三组，构建分组管理的培训方法和监管模式，使得护士对液体出入量监测的认识、对液体出入量概念、记录方法等更好的掌握，从而杜绝液体出入量漏记、少记、错记、误记、多记等现象的发生。
2.3
明确失水模式分类包括显性失水量、不显性失水量，掌握常见不显性失水估计量。临床工作中，大部分护理人员在记录液体出量时漏记了不显性失水量，但不显性失水量是否应纳入危重症患者的出量，仍有待进一步研究。呼吸时得水分丢失与体表蒸发占不显性失水量的绝大部分，不易被肉眼所察觉，也称隐形失水。成年人每天约有850 ml隐形失水，体温升高l℃的话，将有低渗液3～5 ml/kg 自体表丧失，气管切开患者经呼吸道丢失的水分每日约为800～1200 ml ，汗液湿透患者一套衣裤时大约丢失体液l000 ml[4-5] 。每日液体排出量则主要为患者尿量，除此以外其他途径的的排出量，如呕吐物量、大便量、咯出物量（咳痰、咯血）、出血量、创面渗液量、引流量等，也应作为液体排出量加以测量和记录[6] 。