哮喘：慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用 |药品|肺炎|空气污染|

文章来源：中华结核和呼吸杂志2020,43(1):75-79
DOI:10.3760/cma.j.issn.1001.0939.2020.01.018
作者：文文谢宝松
单位：联勤保障部队第九〇〇医院福建医科大学福总临床医学院福建省立医院

本文插图
摘要
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已成为我国第三大致死性疾病，疾病负担重。吸入疗法作为慢阻肺治疗的首选给药方式，起效快速、使用方便；但临床仍存在医患对吸入装置特性认识不足、吸入装置使用不当、吸入药物选择不同、吸入方法掌握不妥等情况，导致患者症状控制不佳、急性加重增多的情况时有发生。本文将重点介绍吸入药物的类型和作用机制、吸入装置的种类和特点、影响吸入药物疗效的因素等，以利于医护人员指导患者正确选择和使用吸入装置，从而实现慢阻肺的全程规范化管理。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已成为一个世界性的公共卫生问题，成为我国第三大致死性疾病。 2015年我国20岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.6% ，患病人数接近1亿，其中40岁以上人群的患病率为13.7%[1] 。随着吸烟人数增加、空气污染以及社会老龄化，我国慢阻肺患病率仍将保持上升的趋势。慢阻肺是可防可治的一种进行性发展的慢性气道炎症性疾病，其治疗主要目标是减轻患者症状、降低未来急性加重和死亡的风险[2] 。由于呼吸道解剖生理的特殊性，吸入治疗药物可直接作用于靶器官，具有快速起效和全身药物暴露少的特点。 2020年慢性阻塞性肺疾病全球创议（the global initiative for chronic obstructive lung disease ， GOLD）和2019年"稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识"等均推荐吸入疗法作为慢阻肺治疗的首选给药方式[2,3] 。目前慢阻肺患者的吸入治疗药物主要包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroids ， ICS）及复方制剂，不同种类的吸入药物配备不同的吸入装置，患者可以有多种选择。但由于慢阻肺患者多数年龄大、认知性和依从性不同、理解和协调能力不足，对吸入装置使用方法和技巧不够到位而影响疗效，从而导致患者症状控制不佳，急性加重次数增多[2,4] 。临床医师要做好慢阻肺的全程规范化治疗和管理，首先必须了解吸入药物的种类和药学特性，不同吸入装置的构造原理和吸入方法，有效把控影响吸入疗效的因素，根据实际情况进行个体化的选择，充分发挥吸入药物的治疗效果。
一、吸入药物的类型和作用机制
目前慢阻肺患者吸入治疗药物主要有三大类，包括β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂和糖皮质激素及其复方制剂，其中支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石。
1．β 2 受体激动剂：
β2受体激动剂的作用是增加细胞内cAMP水平、降低细胞内游离钙浓度、舒张气管平滑肌。 β2受体激动剂分为短效（short-acting beta2-agonists ， SABA）和长效（long-acting beta2-agonists ， LABA）。 SABA如沙丁胺醇和特布他林，支气管扩张作用维持4~6 h 。而LABA有沙美特罗、福莫特罗、维兰特罗、茚达特罗及奥达特罗等，持续作用12 h或者更长的时间。
2．胆碱能受体拮抗剂：
胆碱能受体拮抗剂包括短效抗胆碱能药物（short-acting antimuscainics ， SAMAs）和长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscainics ， LAMAs）。通过阻断副交感神经元受体M1和气道平滑肌乙酰胆碱毒蕈碱样受体M3 ，从而抑制支气管的收缩作用。 SAMAs如异丙托溴铵和氧托溴铵也可以阻断抑制性神经元受体M2 ，引起迷走神经诱导的支气管收缩。而LAMAs如噻托溴铵、阿地溴铵、格隆溴铵和乌美溴铵能够持久地结合到M3毒蕈碱样受体，快速与M2毒蕈碱样受体分离，从而延长了支气管舒张作用。