恒瑞医药|医保目录调整大考：聚焦新药下的闯关难，补充保险拓宽可及性( 二 ) 风湿免疫|神经损伤|中枢神经

11月12日，国家医保局对外回应表示，“作为中国首款CAR-T细胞治疗产品，药款价值超百万元的阿基仑赛注射液于今年6月刚刚获批，虽然出现在2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单中，但并未进入医保目录谈判环节。”
国家医保局还表示，“解决新药的可及性也不能仅仅依靠基本医保一条道路，可以充分发挥各类补充保险、商业健康保险等渠道功能，通过建立完善中国特色的多层次医疗保障体系，更好地满足不同层次的用药需求。”
贝壳财经采访人员了解到，奕凯达获批后，纳入平安人寿、平安健康、复星联合健康、复星联合健康（超越保2020）、复星联合健康（药神一号2021）、众安保险；并纳入长沙惠民保。对于120万一支的高昂费用来说，这些商业保险或许成为患者的救命稻草。
今年6月，陕西省医保局公示，决定将7种罕见病特效药品纳入陕西省大病保险（大额医疗补助）支付范围，其中就有诺西那生钠注射液。注射用维拉苷酶α（治疗戈谢病Ⅰ型）、注射用阿加糖酶β（治疗法布雷病）、阿加糖酶α注射用浓溶液（治疗法布雷病）、注射用拉罗尼酶浓溶液（治疗黏多糖贮积症Ⅰ型）等药物也在名单之中。
在今年4月上海推出的沪惠保中，也同样纳入了一些特定高额药物，适应症包括肺癌、肝癌、乳腺癌等肿瘤疾病，以及海芮思、瑞普佳等几种罕见病药物。
聚焦
新药成目录更新重点高价药进医保难在哪？
2018年，国家医保局成立，此后开始了每年的医保目录谈判。也正是通过常规准入和谈判准入，不断扩大用药保障范围，在最新的2020年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，共收载西药和中成药2800种。
在2020年的新一轮医保目录调整中，国家医保局共对162种药品进行谈判，谈判成功119种，成功率73.46%，平均降价50.64%。这其中，PD-1单抗类产品备受瞩目，最终形成国内产品独揽医保的局面。
毫无疑问，新药已经是医保目录调整的聚焦中心。国家医保局数据显示，2021年7月1日9时至2021年7月14日17时，共收到企业申报信息501条，涉及药品474个。经审核，271个药品通过初步形式审查。通过初步形式审查的目录外药品中，2016年以后新上市的药品占93.02%。进入医保目录的阿达木单抗等药物，也都是属于价格较贵的独家药品。
贝壳财经采访人员注意到，在国家医保局的建议提案里，陆续答复着人大代表的提议，什么样的药考虑纳入医保、什么样的药已经在药物可及上做了诸多尝试，其中提到最多的，也是一些高价新药。

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国家医保局官网，9月15日在一则提案答复中表示，“从申报范围看，目录准入越来越聚焦新药”。
国家医保局在9月发布的提案答复中表示，2018-2020年经过连续3年调整，累计新增433个药品进入了国家医保目录。其中，许多都是近几年国家药监局批准的抗肿瘤新药，特别是“重大新药创制”科技重大专项支持的药品绝大多数已纳入国家药品目录中。下一步，会按程序开展药品目录调整，将符合条件的抗肿瘤创新药及时纳入医保支付范围。
那么，新药或者是高价新药，进入医保到底难在哪里？
在今年6月发布的《2021年国家医保药品目录调整工作方案》中显示，2021 年国家药品目录调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果 5 个阶段。而形式审查，仅为“申报”阶段中的一个环节，审查结果分为“通过”、“不通过”，下一阶段才是专家评审。
在专家评审中，专家需要对拟调整限定支付范围等问题进行建议以及论证，然后才进入到最后的谈判阶段。这意味着，此次阿基仑赛注射液很可能是在专家评审阶段中出局，无缘医保。
今年7月国家医保局在一次答疑解惑中也表示，一些价格较为昂贵药品通过了初步形式审查，仅表示经初步审核该药品符合申报条件，获得了进入下一个调整环节的资格。这类药品最终能否进入国家医保药品目录，还要接受包括经济性等方面的严格评审，独家药品还要经过价格谈判，谈判成功的才能进入目录。
国家医保局提到的经济性等方面问题，就包括了医保对高价药品的支出预算。医保资金池有限，高价药物进入医保，关乎到医保资金的有效利用。在多年的灵魂砍价背后，此前市场上传出消息，国家医保局对今年医保谈判价格设置“准入门槛”，年治疗费用50万元以内才有谈判资格。
在这个背景下，一些外资药企业放低姿态，主动降价。根据今年7月以来黑龙江集中采购网站发布的通知，注射用维布妥昔单抗的价格由18680元一瓶降低到了15620元，降价幅度16%；依洛尤单抗注射液每支价格从1298元降到999元，降价幅度23%。