投保百万医疗三年后患癌，PD-1药物却不给报销，合理吗？( 二 ) 众安尊享e生百万医疗险

哎！说点客户能听得懂的话怎么这么难！
这就是目前保险公司和客户之间沟通的现状，信息极端不对称，尤其是在理赔上。
那么，让保哥来解析一下这个事情。
五、案情分析
首先，保哥申明一个观点：
理赔都是严格依据合同条款， “没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨” ，每一起拒赔都会对应着一个条款依据。
我们要正确的解决理赔纠纷，首先要了解清楚为何会产生拒赔，原因在哪里？
我们先看看保险条款，在【众安尊享e生】的“责任免除”条款的第三条，写有：
“未被治疗所在地权威部门批准的治疗”

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那什么是“权威部门批准的治疗”呢？
最权威的部门莫过于国家医保局，而【卡瑞利珠单抗】是2020年12月28日才获批纳入《国家基本医疗保险药品目录2020版》乙类用药的，于2021年3月1日起正式实施。

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而且获批的适应症，也只包含四种癌症：
1、经典型霍奇金淋巴瘤
2、晚期肝细胞癌患者
3、非鳞状非小细胞肺癌
4、转移性食管鳞癌
“鼻咽癌”并不在说明书的适应症里。

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而在国家卫健委颁布的《处方管理办法》中，也有规定：医师要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症等开具处方。

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至此，我们就明白了保险公司的拒赔依据：
鼻咽癌尚未进入【卡瑞利珠单抗】的“法定”适用症范围。
这又是一起典型的“说明书”式拒赔！
六、说明书里没有的适应症就不能赔吗？
我们既然找到了保险公司拒赔的根本原因，
那再来找找能让保险公司重新理赔的理由。
1、保障责任里没说“非适应症不赔”
同样是从条款里找依据：

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百万医疗险的保障范围，是保障住院期间“必须且合理”的住院医疗费用，住院费用包含着药品费用。
其中对于“必需且合理”的解释，并没有注明要符合医保规定的适应症才行。
而药品费用，只要是医生开具处方，并且是国家注册核准的国产或进口药，都属于保障范围。
2、免责条款里的“权威部门”如何理解？
我们再说说上面的保险公司的拒赔依据之一：“未被权威部门批准的治疗” 。
因为鼻咽癌不在【卡瑞利珠单抗】的法定适应症里，所以，北京肿瘤医院的专家们开具的治疗方案，就被认为是“不被权威部门批准的治疗方案” 。
但是众安的保险条款里也没对“权威部门”做出解释。保险公司就按照行业默认的医保局标准来执行了。
但作为医疗机构的专家，他们开具的处方是“个人”经验？还是行业的标准？
保哥也查阅了大量的医学资料，发现今年7月，【卡瑞利珠单抗】被纳入《中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南》复发/转移鼻咽癌一线和二线治疗推荐。

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【卡瑞利珠单抗】的生产商恒瑞医药，也于2020年8月27日向国家药品监督管理局药品审评中心提出申请，新增鼻咽癌适应症，已被纳入优先审评品种公示名单，有望在2021年上半年获批。
这些都说明，虽然目前【卡瑞利珠单抗】尚未进入医保适应症，但其优异的疗效，已获得临床医学行业权威的认可。
那么，作为鼻咽癌的权威机构——【中国临床肿瘤协会（CSCO）】算不算“权威部门”呢？他所推荐的治疗方案，算不算“权威部门批准的治疗”呢？
所以， “北肿”的专家孙艳、肖绍文、郑宝敏主任联合开具的这个治疗方案，并不是孤立的个案，而是被整个行业认可，并且推荐的方案。