医脉通心内科频道|房颤，只知道脑梗？这些部位的栓塞你知道吗？

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随着人均寿命的延长，房颤日益成为威胁人们健康和生活质量的常见疾病。房颤的发生带来了许多治疗的难题，房颤可能导致血栓形成，导致脑卒中；也可能导致心力衰竭；而抗凝治疗可能伴随着出血事件的发生。其中，房颤导致的脑卒中危害最大，也奠定了房颤抗凝和左心耳封堵治疗的基础。除了脑梗死之外，房颤还可能导致其他部位栓塞事件的发生。
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房颤显著增加脑卒中的风险
房颤时，左心房无序收缩，血流淤滞，容易导致血栓形成，血栓一旦脱落，就可能沿着二尖瓣进入左心室，跨越主动脉瓣进入主动脉，继而通过颈动脉进入颅内，引起脑梗死。这是房颤所致心源性梗死的主要机制。
房颤导致脑卒中在著名的Framingham研究中就已经被阐明。该研究发现，与无房颤的人群相比，非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险是正常人群的5倍，而瓣膜性房颤患者的脑卒中风险是正常人群的17倍。房颤患者发生脑卒中的风险与一些危险因素有关，在临床上，常用CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性房颤患者的脑卒中风险。评分越高，风险越高。
表1 CHA2DS2-VASc评分与年卒中发生率

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指南推荐， CHA2DS2-VASc评分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者长期接受抗凝治疗。对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为１分的男性和为2分的女性房颤患者也应接受抗凝治疗。对于抗凝药物的选择，既可以是传统的口服抗凝药华法林，也可选择近几年应用越来越广泛的非维生素K口服抗凝剂（NOAC）。
除外脑卒中，还有哪些栓塞事件可能和房颤有关？
房颤引起的栓塞事件是左心房或左心耳血栓脱落造成的，血栓脱落后可能沿着主动脉到达体循环的各个部位，虽说脑卒中受关注程度更高，但从病理生理学角度来说，房颤导致的栓塞事件并不仅仅局限于脑部。近期发表的一项队列研究共纳入14941名受试者，入组时无房颤病史，平均随访20年以上，结果发现， 3114名受试者被诊断为房颤， 270名受试者出现颅外体循环栓塞事件（systematic embolic events, SSE），其中， 59例为房颤患者。与无房颤患者相比，房颤患者发生体循环栓塞事件风险平均增加2.5倍。最常见的栓塞部位分别为下肢动脉、肠系膜动脉和腹主动脉。根据其他文献报道，房颤导致肾梗死、脾梗死的临床病例也不鲜见。
既然房颤也可能导致其他部位发生栓塞，那么这些患者的血栓风险如何评估呢？
CHA2DS2-VASc评分被广泛应用于房颤患者脑卒中的评估，对体循环栓塞是否也同样适用呢？该研究结果同样发现，随着CHA2DS2-VASc评分增加，患者的体循环栓塞风险随之增加。
表2 随着CHA2DS2-VASc评分增高，体循环栓塞风险增高

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心房颤动，同样可能引起肺栓塞
肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）也是临床上常见的致死性疾病，指的是发生于肺动脉的血栓栓塞事件，往往继发于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），二者合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。
为何房颤导致的左心房血栓会引起肺栓塞呢？临床上有一类栓塞事件被称为矛盾栓塞，这类患者除了具有血栓形成的高危因素之外，还有左右心系统分流。左右心系统的分流可分为三个水平，分别是心室水平的室间隔缺损、心房水平的房间隔缺损（尤其是卵圆孔未闭）和动脉水平的动脉导管未闭。成人中最常见的是房间隔缺损，房颤导致的左心房血栓可能通过未闭的卵圆孔进入右心房，进而引起肺栓塞。反过来，下肢深静脉血栓形成时，日常行为中的一些动作，如咳嗽、大笑或者Valsalva动作等可引起右心系统压力增高，血栓可从未闭的卵圆孔进入左心系统，导致脑卒中或体循环栓塞。因此，临床上遇到正常解剖难以解释的栓塞事件，如隐源性卒中时，应考虑反常栓塞的可能性，完善心脏超声等检查明确是否存在左右心系统的分流。分页标题

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图1 卵圆孔未闭导致左右心房分流，导致隐源性脑卒中
总结
随着房颤患病人群的增加，房颤所导致的心源性栓塞事件越来越受重视。对于不明原因的脑卒中（即隐源性卒中），应考虑房颤的可能性；而对于确诊的房颤患者，除了警惕脑卒中之外，不可忽略颅外体循环栓塞事件。
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