医脉通|逆转动脉粥样硬化？掌握两大武器

动脉粥样硬化无疑是冠心病最主要的原因。在临床上见到的冠心病患者，如果有机会重复进行冠脉CTA或者冠脉造影，往往病变进展的居多，这当然与有症状者复查更加积极有关。除了进展外，也有一部分患者粥样硬化会减退。怎样才能逆转动脉粥样硬化呢？作者：费金韬郑博北京大学第一医院
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冠脉斑块完全消失这是最新一期Eur Heart J上的一个罕见报道。
一位没有明确心血管危险因素的44岁中年女性，因“劳力性心绞痛2个月”就诊。为患者行冠脉CTA检查，发现LAD近端存在非钙化斑块，狭窄约70% ，之后行核素检查确认LAD下游缺血。于是进行了冠脉造影，在LAD近端存在弥漫性中度狭窄， FFR为0.73 。 IVUS显示左主干与前降支弥漫斑块、负性重塑，最小管腔面积3mm2 ，斑块负荷55% 。由于病变特点及患者个人意愿，并未进行介入治疗，维持了阿司匹林、地尔硫?、依折麦布+辛伐他汀治疗。
3年后为患者复查，惊奇地发现患者LAD下游缺血消失，行冠脉CTA显示斑块已经完全消退。

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图1 LAD斑块完全消失
如何逆转粥样硬化？粥样硬化形成机制的研究从19世纪开始，从最早的单纯脂质储积、内皮损伤、内皮功能障碍、平滑肌增殖到慢性炎症假说，各种机制互相补充，共同构成了目前我们对动脉粥样硬化的认识。
从认识动脉粥样硬化这种疾病开始，我们也开始针对这些病因进行逆转粥样硬化的尝试，目前认识到的逆转机制有脂质或坏死核心的消退、内皮功能恢复、平滑肌停止增殖以及炎症消退。目前为止，无论是生活方式干预还是药物治疗均证明对逆转动脉粥样硬化有益。当然逆转粥样硬化的获益也非常显著，近期的一项荟萃分析认为降脂治疗期间动脉粥样硬化体积每减少1%就可以使心血管事件减少20% 。

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生活方式干预1.调整饮食
与动脉粥样硬化领域最著名的动物实验——给兔子喂食高胆固醇饮食致其动脉粥样硬化相对的，减少脂质摄入后动物的粥样硬化斑块可以逆转。在临床中由于存在很多其他混杂因素，很难单纯评价饮食的作用，不过仍有研究认为通过低脂饮食、地中海饮食或低碳水化合物饮食可以减小粥样硬化斑块。
2.增加运动
通过降低体重、降脂、改善内皮功能、减轻慢性炎症等多种途径，运动早已证实可以降低冠心病风险。除此外，运动在一些研究中证实可以减少斑快负荷并降低斑块易损性。
3.戒烟
目前尚无研究直接证明戒烟可以逆转粥样硬化，但可以观察到当前吸烟者相比戒烟者的斑块负荷更重，斑块易损性也更高，这可能与吸烟的总量相关，也可能有戒烟后粥样硬化逆转的参与。戒烟后不少人会出现体重增加，有些甚至可以增加10kg以上，因此对戒烟能否真正改善心血管结局此前存在疑问，不过近期的研究证明体重增加的危害并不会抵消戒烟带来的获益，因此可以放心戒烟。
药物治疗1.他汀
虽然他汀存在所谓“多效性” ，但减少急性冠脉事件主要还是依靠其降脂作用。 2006年发表的ASTEROID研究是第一项观察他汀是否存在逆转动脉粥样硬化效果的研究，使用IVUS来评估粥样硬化情况，发现每天40mg瑞舒伐他汀可在将LDL-C降低一半的同时，使64%-78%（不同方法评价）的患者动脉粥样硬化减轻。
不同患者、不同病变对他汀治疗的反应不同。根据尸检数据， ACS患者的冠脉狭窄集中于60%-69%之间，严重狭窄反而不常见，这是由于ACS发生往往与富含脂质、坏死核心大、纤维帽薄的斑块有关，这类斑块在他汀治疗时容易消退；而对于导致稳定冠脉缺血的稳定斑块，尽管在他汀治疗时也能逆转，但不如ACS患者明显。分页标题
至于降脂到何种程度才能逆转， IVUS与冠脉CTA的数据表明LDL-C降至70-80 mg/dL（1.8-2.1 mmol/L）时能使粥样硬化不再进展，更低时才可能逆转粥样硬化。与此相互印证的是，在PESA研究中认为LDL-C 60 mg/dl（1.6 mmol/L）为动脉粥样硬化形成的最低要求。近年的指南对于降脂目标越来越严， 2019年ESC发布的血脂指南推荐极高危患者将LDL-C降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）甚至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，但如此严格控制血脂是否对于所有患者均有必要仍是未知数。

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图2 IVUS与冠脉CTA显示的粥样硬化进展与LDL-C关系
对于斑块来说他汀除了逆转粥样硬化外，还能通过促进斑块钙化、增加纤维帽厚度而稳定粥样硬化斑块，另外也可以减少斑块炎症，共同起到减少ACS发生的效果。
2.新型降脂药物
除了他汀以外，依折麦布、PCSK9抑制剂等新型药物同样可以通过降低LDL-C来逆转粥样硬化。相比单独使用他汀，联合使用依折麦布或PCSK9抑制剂逆转粥样硬化效果更加显著，继续证明着越低的LDL-C才能越明显逆转粥样硬化。
3.抗炎治疗
近年来CANTOS、COLCOT研究已经证实了抗炎治疗在减少心血管事件上的获益，但目前尚无证据表明可以使患者的粥样硬化逆转。根据粥样硬化逆转时可以观察到炎症消退，抗炎治疗很可能对粥样硬化逆转有效，不过仍需要证据证实。
4.其它药物
除了研究最多的降脂药物外，也有证据表明控制血压、血糖有助于逆转粥样硬化斑块。在血压控制情况相似时，有研究认为一些ARB类药物可以逆转粥样硬化斑块；而在比较不同的降糖药时，对于粥样硬化的逆转效果也有不同。有待进一步研究告诉我们哪些药物更有助于逆转粥样硬化。
结语很多患者在发现动脉粥样硬化时都会询问需不需要治疗，其实动脉粥样硬化可以逆转，并且逆转可以明显减少心血管事件。逆转粥样硬化的手段也并不复杂，无非是调整生活方式+强化降脂治疗+控制其它危险因素，但并不是所有患者均可以逆转，能延缓进展也非常不错。随着粥样硬化逆转机制研究的增多，未来还可能有更多新疗法，令人期待。
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