医脉通心内科频道|秒懂！重症心衰，这样应用血管活性药物

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血管活性药物是重症心力衰竭的一项基本治疗措施。河北医科大学第二医院崔炜教授依据最新的国内外临床指南，讲解了不同血管活性药物在重症心衰中的应用。
快速及时的临床评估
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的急性心衰治疗流程中，建议主要根据收缩压水平（90mmHg）选择血管活性药物，详见图1 。

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图1 2014年中国心衰指南推荐的急性心衰治疗流程
《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》根据患者临床状况，即充血症状（干、湿）和外周灌注情况（冷、暖），将急性心衰患者分为四类，分别给予不同的干预措施。

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图2 在急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
血管扩张剂的使用
急性心衰的血压控制目标下限是多少呢？通常，血压较基线水平下降10%～20%足以改善患者的临床症状。如果患者基线血压较高，一般不建议将收缩压降至100 mmHg以下。如果患者基线收缩压在90 mmHg ，这时可以使用血管扩张剂，但不能将收缩压降至＜80 mmHg（有创监测）。
指南推荐的血管扩张剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠和奈西立肽。崔炜教授指出，指南中推荐的奈西立肽剂量是固定的，这一点缺乏科学性。奈西立肽应该怎么用？应根据患者的血压水平和临床情况进行剂量调整。药品说明书中的负荷剂量为1.5～2.0 μg/kg ， 3～5分钟缓慢、匀速推注；维持剂量速率为0.0075～0.015 μg/kg/min ， 24小时持续静滴。

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表1 心衰治疗中常用的血管扩张剂
如果没有上述药物，在心衰的急性失代偿期也可以用其他的血管扩张剂，以减轻后负荷。

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表2 其他血管扩张剂
使用血管扩张剂能带来获益吗？目前来看，使用该类药物对部分患者可能是有益的，但难以改善长期预后。因此，《2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对血管扩张剂是IIa类推荐， B类证据。

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表3 血管扩张剂在急性心衰患者中的应用推荐（2016 ESC指南）
缩血管药物的选择
如果患者收缩压＜90mmHg ，处于接近心源性休克，这时需要应用缩血管药物；如果是心衰，还可以给予正性肌力药物。欧洲指南推荐的药物详见下表，其中最主要的是多巴胺和多巴酚丁胺。

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表4 用于治疗急性心衰的正性肌力药和升压药

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表5 正性肌力药和升压药在急性心衰患者中的应用推荐（2016 ESC指南）
欧洲指南中，对多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素均没有推荐负荷剂量；指南认为，对于重症心衰患者的血压维持，去甲肾上腺素优于多巴胺。
如果使用多巴胺和去甲肾上腺素仍不能维持血压，还可以选择加压素，剂量为0.05～0.1 U/min ，可以使血压进一步升高30 mmHg 。但使用这种药物时，需要格外谨慎，特别是冠心病患者，可能会诱发严重的冠状动脉痉挛。分页标题
使用血管收缩药物的主要目的是维持重要脏器的血液灌注，使平均动脉压（MAP）维持在70～80 mmHg ，相当于收缩压90～100mmHg ，不能将血压升得太高。
总结：重症心衰时血管活性药物的应用原则
?应在评估后尽早使用，血压及外周循环灌注情况决定是否应用：第一时间评估， 5分钟内完成，包括测量血压、触摸皮肤温度和湿度
?可选择的扩血管药物：硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽
?可选择的缩血管药物：去甲肾上腺素、多巴胺
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