医学界药学频道|外伤就要打破伤风吗？必须24h内注射吗？大多数医生都错了

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打还是不打？
9月龄婴儿手指刀伤，一周以前接种过麻疹疫苗，规范破伤风计划免疫，咨询医师“该选用何种破伤风免疫制剂的？麻疹疫苗免疫是否受影响？”
在我们生活中，外伤很常见，外伤后打破伤风针也很常见，但是破伤风针究竟是什么制剂？是否只要外伤就需要接种？这个疫苗与别的疫苗之间是否有相互作用？一连三个问题，我们还是得从破伤风说起。
破伤风是由破伤风梭状芽胞杆菌经皮肤或黏膜破口侵入人体引起，大多数病例都发生在感染后的3-21d 。其感染的重要条件是伤口形成厌氧微环境：

伤口窄而深（如刺伤），且伴有泥土或异物污染；
大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血同时伴有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染。

破伤风梭状芽胞杆菌产生两种外毒素，一种是对氧敏感的破伤风溶血毒素，另一种为破伤风痉挛毒素，后者是引起破伤风的主要致病物质。
引起的症状主要为全身或者局部肌肉强直性、痉挛性收缩。儿童是破伤风的高危人群，如果不及时救治，病死率几乎100％。
1打还是不打？你需要搞清楚这两种免疫主动免疫自1978年我国开始实行儿童计划免疫，百日咳、白喉、破伤风混合疫苗纳入儿童常规免疫程序。国家计划免疫是指在3、4、5月龄进行3剂次破伤风类毒素疫苗基础免疫， 18月龄、6岁分别加强免疫2剂次；这属于主动免疫，免疫后身体自动产生抗体，起效慢，但是保护作用时间长可达5-10年。
被动免疫破伤风被动免疫指机体被动接受抗体产生免疫能力，使机体立即获得免疫力，用于短期的应急预防。
破伤风被动免疫制剂包含破伤风抗毒素（TAT）、马破伤风免疫球蛋白［F（ab’）2］和破伤风人免疫球蛋白（HTIG）。
其中 F（ab’）2是在原有使用马血清生产TAT工艺的基础上，经加用柱色谱法纯化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗体片段F（ab’）2的相对含量，使之安全性较TAT得到较大提高。破伤风人免疫球蛋白是来自于健康人血浆的制品。
2外伤的破伤风处理流程外伤后应该首先清洁伤口，然后询问既往破伤风免疫接种史，依据接种史决定是否给予被动免疫和主动免疫。主动免疫是一级预防，被动免疫是二级预防。表1和2分别列出了主动和被动免疫的接种时间和何种情况下接种。
表1.健康成人（含孕妇）外伤后的破伤风免疫接种（破伤风疫苗）程序

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表2.破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用程序

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注：破伤风类毒素：破伤风疫苗；免疫球蛋白/抗毒素：破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白和破伤风人免疫球蛋白。
3破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白 VS 破伤风人免疫球蛋白破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白均来源于马，后者是在前者的基础上纯化后获得。因此该两种药使用前需要进行皮试，破伤风抗毒素容易出现过敏反应，现在基本不使用，两者的有效保护时间只有10天。
破伤风人免疫球蛋白是来自于健康人血浆制品，过敏反应少，因此使用前不需要皮试，有效保护时间28天。马破伤风免疫球蛋白的说明书中指出“外伤的常规治疗不应使用马源的破伤风抗毒素，应优先使用破伤风人免疫球蛋白。 ”
4必须24h内注射吗？由于对破伤风的认识不足，多数医务人员告诉患者应该在外伤后24h内接受免疫预防，否则无效；某些医疗单位甚至拒绝对外伤超过24h 的患者给予免疫预防。分页标题
而实际上破伤风感染后发病的潜伏期为6-12d ，根据其发病机制，伤后24h之内甚至稍晚应用破伤风免疫制剂均能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此，不应把24h作为可否接受免疫预防的时间界限。临床上应强调尽早应用，但只要未发病，伤后2周内应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白均应视为有预防作用。
回到刚刚咨询的问题，该9月大婴儿破伤风疫苗已经有过3次疫苗接种，目前需要判断伤口是清洁伤口或污染不洁伤口：

如是清洁伤口继续按照计划免疫时间完成剩下的免疫即可，无需进行破伤风被动免疫制剂。

如不洁污染伤口需要完成剩下的计划免疫同时给予被动免疫，优先选择破伤风人免疫球蛋白。

如需要接种破伤风人免疫球蛋白，一周前该患儿接种过麻疹疫苗，两者之间是否有相互影响？
破伤风人免疫球蛋白说明书的药物相互作用中指出，为了避免被动接受本品中特异性抗体的干扰，输注本品三个月后才能接种某些减毒活疫苗，如脊髓灰质炎、麻疹、风疹、腮腺炎以及水痘病毒疫苗等。基于同样的考虑，在非紧急状态下，已经接种了这种疫苗的患者至少在接种后3-4周才能输注本品，如果在接种3-4周内使用了本品，则应在最后一次输注本品后3个月重新接种。
因此该患儿如是不洁污染伤口，需要即刻给予破伤风人免疫球蛋白的情况下，建议3个月后重新接种麻疹疫苗。
参考文献：
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[4].王传林,王艳华,张晓萌.中国破伤风免疫预防专家共识[J].中华外科杂志,2018,56(03):161-167.
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