医学界心血管频道|4张图表，帮你搞定长期抗凝的出血问题！

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快来学习！
众所周知，抗凝与出血如影随形，而每个接受抗凝治疗的患者都有一定程度的出血倾向，因此了解抗凝期间出血的管理方案属于一项“居家旅行”的必备技能。
近期美国心脏病学会（ACC）发布《口服抗凝期间出血管理的专家共识决策路径》，对抗凝期间出血的风险评估、治疗策略及重启抗凝治疗等关键性问题提出了切实可行的操作流程。
今天就让小编带领大家通过学习这一专家共识，将这一技能点点满吧！

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NO.1 两大评估面对抗凝期间出血患者，首先需要做好出血严重程度和抗凝药物活性这两大评估。
【医学界心血管频道|4张图表，帮你搞定长期抗凝的出血问题！】在出血严重程度方面，本次共识根据出血部位和出血量将其简化为大出血和非大出血两大类。
1）关键部位出血：颅内和其他中枢神经系统（眼内、脊柱内）出血，胸腔、气道、心包、腹腔内、腹膜后、关节内、肌肉内出血。胃肠道出血不是关键部位出血，但可导致血流动力学不稳定。 2）血流动力学不稳定：

心率增快；
收缩压<90 mmHg或下降>40 mmHg或体位性血压变化（站立时收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg），或平均动脉压<65 mmHg；
器官灌注不足（例如尿量<0.5 ml/kg/h）。

3）明显出血：
血红蛋白下降≥2 g/dL或需要输≥2个单位浓缩红细胞。
而在抗凝药物活性方面，则需根据不同的口服抗凝药物选择相应的方法。
经典的VKA华法林主要依靠INR ，而新型口服抗凝药（NOAC）的活性评估相对复杂，其中药物浓度测定是金标准，而这是作为是否使用特异性逆转剂最主要的参考依据。
遗憾的是，药物浓度测定并未在国内广泛开展，所以可以用一些其他的定性和定量方法去间接反映（表1-2）。
需要特别强调的是，我们临床中最为常用的凝血四项也能给一定的提示。
表1：NOAC抗凝活性的定量评估方法

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表2：NOAC抗凝活性的定性评估方法

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N0.2 四大出血管理在评估的同时，积极的出血干预也应同步进行，简单可以概括为四部曲：
1）停用抗凝药物：对于大出血或非大出血但需要住院、外科/介入治疗及输血患者应考虑停用。 2）液体复苏：
积极的容量复苏保证维持血流动力学的稳定。补液种类首选等渗晶体，比如生理盐水或林格氏液，当然也得根据具体情况选择血液制品，比如HGB<7 g/dL（如合并冠心病， HGB<8 g/dL）可以考虑输注RBC ，而PLT＜50x109/L应考虑输注PLT ，以及输注血浆冷沉淀维持纤维蛋白原＞100 mg/dL 。 3）局部止血：
包括局部压迫，以及内镜、介入、外科等多种侵入性措施争取快速控制出血。
4）逆转剂：
VKA可以选择维生素K、四因子凝血酶原复合物（4F-PCC）及血浆；NOAC中， IIa抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班可以选择相应的特异性逆转剂，分别为依达赛珠单抗和Andexanet alfa 。
若不能获取，可以考虑凝血酶原复合物（PCC）或活化凝血酶原复合物（aPCC），此外在应用NOAC 2-4小时内还可以口服活性炭减少药物的吸收。
值得注意的是，这四部曲并不是每个出血患者都会用到，但是在接诊每个出血患者时都应想到我们手中有这么多武器可供选择，具体的流程见图1 。分页标题

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图1：出血管理流程
N0.3 重启抗凝治疗三大考虑在止血以后，下一步就该考虑重启抗凝这一“老大难”问题，这取决于患者的血栓风险和再出血风险，具体可以细化成以下三个步骤：
1、非瓣膜性房颤患者CHA2DS2-VASc评分男性<2分或女性<3分；2、3个月以前首次出现静脉血栓栓塞；3、急性应激性心肌病已康复；4、3个月以前行生物人工瓣膜置换术但无房颤；5、暂时应用口服抗凝药（术后预防性用药、无左室血栓形成的急性前壁心梗后用药、左心耳封堵术后用药）。而以下情况可能更倾向于继续抗凝治疗（表2）。
表3：建议重启抗凝的适应证

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2）重启抗凝时机：
已经止血且临床情况稳定，高栓塞风险的患者可考虑尽早重新启用口服抗凝药物，但要注意密切监测。
中、高再出血风险的患者应采取个体化策略，比如可以选择肠外抗凝（半衰期短和可以快速逆转）。
如果出血发生在重要器官或出血源不明确，建议延迟重启抗凝治疗。其他患者应在医学评估认为安全后再重启抗凝治疗。
3）重启抗凝药物：
需根据患者肝肾功能、联合用药情况选择合适的OAC 。
怎么样，看完这篇文章，对于抗凝期间的出血管理是不是有了更深的了解，还有什么困惑，小编在评论区等你哦！
参考文献：[1] Tomaselli GF, et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 4;76(5):594-622.点个分享，让更多人知道！