温柔医刀|只会开腹，不做微创手术的外科医生水平就不行？

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有种很奇怪的现象。
腔镜手术医生都是从开腹手术医生成长起来的，但是成长起来的腔镜手术医生骨子里却会生出一种优越感，看不起还在做开腹手术，坚持做开腹手术的医生；而且，做惯了腔镜手术的医生大多不愿再做开腹手术，什么手术都想尝试用腔镜来完成。适不适合，能不能做，先用腔镜探查一下再说，是很多腔镜外科医生的惯有思维。
前段时间收了一个直肠癌局部晚期新辅助放化疗的病人，患者和家属担心腔镜下肿瘤切除不干净，坚决要求做开腹手术。我们反复向家属解释，腔镜手术和开腹手术只是技术不同，淋巴清扫范围和肿瘤切除彻底性是一致的，只是腔镜手术创伤更小，出血更少，恢复更快。但是患者和家属都是非常执拗的性格，坚持要求做开腹手术。
当手术刀划过病人的皮肤拉开一个大口子的那一刻，我突然感觉好陌生，回想起来有很长一段时间都没有做过这样的开腹手术了。
以前，像这种结直肠肿瘤病人，我们都是优先考虑做腔镜，感觉腔镜下空间更敞亮，术野更清晰，解剖更精细，一层层地分离，一丝丝地剥开，像精雕细琢艺术品一样，是一种享受。
开腹手术显得很粗放，切口大不说，牵拉暴露稍微用点力，组织就会撕裂，创面经常就会有星星点点地渗血。腔镜手术，做得顺利的，整个手术就只出几毫升血，一张小纱条都打不湿；而开腹手术，要做到如此少量的出血，往往很难，运气不好时，开个腹，都可能出血十几、二十毫升。
而在腔镜手术中，如何做到层面精准，解剖精细，结扎精确，成了许多腔镜外科医生津津乐道的话题；而如何把微创技术的优势发挥到极致，把手术做成无血手术、白色手术也成了众多外科医生追求的目标。
微创技术水平如何，似乎成了区分外科医生手术水平高低的标准，也成为了一部分腔镜外科医生傲视其他开腹手术医生的资本。
那么，能做微创手术，能把腔镜手术做到白色无血就意味着水平和能力比别人高吗？
【温柔医刀|只会开腹，不做微创手术的外科医生水平就不行？】若干年前，我曾以“德中临床医疗交流项目”访问学者的身份在慕尼黑学习过一段时间，当时对当地的腔镜手术开展比例之低感到非常地惊讶。他们大部分的直肠癌，甚至结肠癌手术都是开腹手术，而且切口长度非常地奔放，直肠癌手术切口可以从耻骨联合上方可以一直拉到剑突下。
我当时很不解，就问指导教授，他耸耸肩，一摊手说：“切口有什么关系呢？”
在他们眼里，手术是选择腔镜还是开腹，切口是大还是小，与手术水平没有关系；不是说，会做腔镜手术，就代表高人一等；手术切口小，就代表水平高超；他们更看重的是手术安全，是手术效果，是病人的长期存活。
近期有个病人术后返院复查，给我发来感谢信，表达她的感激之情。

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其实，回想这个病人的手术过程，非常地艰难，可以说是惊心动魄。虽然出血不算多，但是手术时间长达6个小时。
病人是一名年轻女孩， 2015年因为近端空肠脂肪肉瘤在外院做的手术；2016年发现肿瘤复发，到我院就诊，施行了空肠肠段及空肠系膜多发肿块切除手术；2018年，再次出现腹腔巨大肿块，并伴有明显的腹胀不适和胃肠道压迫症状。
当决定为她再次做手术的时候，说实话，我的心里并没有十足的把握，因为像这种复发脂肪肉瘤的手术，手术难度是一次比一次大，手术效果是一次比一次差；而且，多次手术后腹腔情况的复杂性往往无法预测。但是，因为缺乏其他有效的治疗措施，手术，甚至反复手术，几乎成了唯一的选择。分页标题
实际手术的情况也验证了我们的担心。因为腹腔的广泛粘连，因为肿瘤的多形性浸润，组织层次难以辨认，手术难度超乎想象。术中在切除了腹腔多发肿块，切除了右半结肠，剥离了肠系膜上动、静脉干表面的肿块后，为了追求近端空肠系膜根部肿块的彻底切除，差点损伤第一支空肠动脉导致空肠起始段和十二指肠空肠曲缺血而被迫做胰十二指肠切除。
整个手术过程如同在走钢丝，步步惊心，险象环生，不要说观赏性，手术能安全下台都是万幸。
当然，这台手术不是最惊险的，最惊险的一次手术差点下不了手术台。
病人是腹腔肉瘤4次术后再次复发，腹腔出现多发的巨大肿块，引起了疼痛、出血、消耗、呼吸困难，和明显的消化道压迫症状。像这种情况，不做手术病人很快就死；做手术，不幸地，病人可能当场死在台上，幸运地，或许能缓解一段时间，但肿瘤还是会很快复发。
病人纠结，医生也纠结。
但是，为了活下去，病人没有选择，只能孤注一掷，以求置之死地而后生。为了延续患者的生命，为了再给患者一个机会，医生也没有选择，只能知难而进迎难而上放手一搏。
手术中，看着混乱不清难以辨认的组织结构，看着盘根错节错综复杂的肿瘤情况，看着咕咕直冒流个不停的鲜血，真是神经绷紧到了极点，心都提到了嗓子眼。
好不容易手术结束，看着满地鲜红的纱布，我自嘲地对清点纱布的护士妹妹说， “今天的手术太难了，出血有点多，纱布不好点。 ”

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护士妹妹倒是会安慰人，她说， “才出几千毫升血，这不算多，他们有科室，术中出了三万毫升血。 ”
出了三万毫升血？那是出血量非常大了，全身的血液都换了好几回，手术应该是相当地凶险了，不知当时台上的手术医生心理上承受了多大的压力？
微创外科界大咖池畔教授曾经说，高水平的外科医生不仅要能做微创手术，更要敢于去做巨创手术；巨创手术更能体现外科医生的水平，它考验的是外科医生的意志。
我深以为然。
没有金刚钻，不揽瓷器活。
对于困难手术，复杂手术，巨创手术，如果没有应对突发情况的综合能力，如果没有气定神闲临危不乱的成熟心智，外科医生又怎敢上台怎敢面对？
如果说，外科医生能把微创手术做到极致是一种技术的成熟，那么能把巨创手术做到圆满就是一种心智的成熟。
而外科手术，不论是微创或者巨创，重要的不是方法，而是目的；不管是无血或者出血，重要的不是过程，而是结果！
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