医学界心血管频道|左心耳封堵更适合谁？何奔教授为你解答……

一文读懂！
房颤的卒中风险一直是心血管内科临床面临的巨大挑战之一，而房颤患者的心源性血栓绝大多数都形成于左心耳。
因此，左心耳封堵术（LAAC）作为一种新兴技术，可以有效杜绝房颤患者左心房血栓的脱落，从而预防卒中的发生。

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自左心耳封堵术2014年3月批准在国内开展， 15年纳入中国房颤指南推荐（IIa）以来，我国开展左心耳封堵术的中心已超过200加，植入例数达到一万余例。左心耳封堵术发展迅速，但也面临诸多问题。
何奔教授总结，目前我国LAAC开展仍然存在不规范，轻随访，东西部发展不均，术者技术和影像学技术能力良莠不齐等问题。在这样的背景下，《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识2019》（下称《共识》）应运而生。在今年的东方心脏学会议（OCC 2020）上，何奔教授作为主要专家组成员，为我们带来了共识解读。

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本次共识的建议强度采用3种推荐级别，仅明确适合及不适合LAAC的患者。对于介于二者之间的患者，《共识》认为LAAC及相关技术具有一定合理性，但常规使用获益尚需积累更多证据，推荐级别为不确定。
Q1
什么样的患者适合进行左心耳封堵术？
对于以下2类患者《共识》推荐行LAAC预防卒中：具有较高卒中风险（较高卒中风险指CHA2DS2-VASc评分：男性≥2分，女性≥3分），对长期服用抗凝药有禁忌，但能耐受2~4周单药抗凝或双联抗血小板药物治疗的患者；或具有较高卒中风险，口服抗凝药期间曾发生致命性或难以止血的出血事件的患者（如脑出血、脊髓出血，严重消化道、呼吸道、泌尿道出血等）。
而对于以下3类患者不推荐行LAAC：
卒中风险较低（指CHA2DS2-VASc评分≤1分），且既往TEE或CCTA检查未曾明确左心耳血栓形成的患者；
具有较高卒中风险，但HAS-BLED出血评分
和在房颤基础上已发生严重卒中，经过积极治疗仍残存严重肢体活动障碍、失语、长期卧床等情形或预期寿命
Q2
左心耳封堵术前应进行影像学评估？
《共识》推荐行LAAC术前1周内行经胸心脏超声检查（TTE）明确左心室收缩功能、左心房大小、房间隔、心脏瓣膜、肺动脉压力和心包积液等情况。
【医学界心血管频道|左心耳封堵更适合谁？何奔教授为你解答……】术前48h内常规行经食道TEE ，明确左心耳解剖特征（形态、开口大笑及深度、分叶和梳状肌分布）、血栓/自发显影程度、房间隔以及左心耳排空速度和收缩功能；对于存在食道疾患不能耐受TEE或食道超声插入困难的患者，可使用冠状动脉CT造影（CCTA）替代TEE评估左心耳解剖特征和血栓情况。
Q3
LAAC术中影像学指导、评估和操作的建议
《共识》推荐在全身麻醉+TEE监控下实施LAAC手术。 TEE可清楚显示房间隔的上、下和前、后位置，建议常规使用TEE和X线引导下穿刺房间隔。如果TEE不能耐受或探头插入困难，可考虑局麻下使用ICE引导和监控（不确定），但不推荐仅在DSA下实施LAAC手术。
通常在TAO30°+CAU20°或其他适合体位行左心耳造影，根据造影和TEE测量的左心耳解剖选择合适的封堵器。
封堵器打开后常规在0°、45°、90°、135°进行TEE评估，并在TEE或DSA观察下进行牵拉试验评价封堵器稳定性，符合释放标准则完全释放封堵器。之后再次多角度TEE检查，评价释放情况及明确是否存在封堵器移位或影响邻近结构、是否存在心包积液等。
Q4
LAAC围术期应如何抗凝？

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一旦患者具备LAAC适应症，并同意手术，门诊即开始口服抗凝治疗（OAC），并在手术当日根据用药情况调整用药（见上图）。术前未接受抗凝治疗的患者，入院后启用低分子肝素皮下注射，直至术前1天，手术当日暂停1次，术中全量使用肝素同时监测活化凝血时间ACT 。
术后当日排除严重出血性并发症后，在4-6h内启用抗凝治疗（低分子肝素、华法林或NOAC），术后24h内常规行TTE ，排除封堵器脱位、心包积液及其他出血性并发症。

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个体化抗凝治疗方案根据GFR高低及HAS-BLED评分酌情选择，并在术后进行影像学随访。
次日根据患者肾功能和出血风险开始个体化的抗凝治疗方案。术后常规推荐45天口服抗凝药治疗， 45天确认封堵成功后，改为双联抗血小板（DAPT）治疗， 6个月复查正常后改为单药治疗。对于抗凝禁忌的患者，可以考虑术后3-6个月内接受DAPT ，后转为单药阿司匹林治疗。
Q5
LAAC术后影像学随访
LAAC术后存在一定的封堵器相关血栓（DRT）发生率，因此《指南》建议在术后3和6个月进行TEE随访，如果患者不耐受或拒绝TEE ，可考虑CCTA替代（不确定）。《指南》同时推荐LAAC术后常规复查TTE ，以明确封堵器是否在位、是否存在心包积液及左心耳邻近组织结构等。
参考资料：
《中国左心耳封堵预防心房颤动专家共识2019》
本文首发：医学界心血管频道
讲课老师：上海市胸科医院何奔教授
本文作者：医学界OCC报道组——泰中
责任编辑：董小雯
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