『医学界』9类药品将被踢出医保，国家医保局又有大动作

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文件明确了《基本医疗保险药品目录》的制定和调整，包括医保用药的支付、医保用药的管理与监督等内容。
为提升基本医疗保险用药管理水平，合理控制药品费用，提高医保基金使用效益， 4月29日，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），公开向社会征求意见。公众可在2020年5月12日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向国家医保局反映。

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来源：国家医保局官网
《意见稿》中明确了《基本医疗保险药品目录》的制定和调整（以下简称《药品目录》），包括医保用药的支付、医保用药的管理与监督等内容。
纳入《药品目录》的基本条件
《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。为保证临床用药安全和提高医保基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。
纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。
支持符合条件的基本药物和具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》。
九类药品被踢出医保
《意见稿》提出，以下十类药品不纳入《药品目录》，这就意味着，被点名的乙类OTC药品等九类产品被踢出医保支付范畴。
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）乙类OTC药品；
（五）破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片；
（六）预防性疫苗和避孕药品；
（七）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（八）纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验试剂等；
（九）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（十）违反国家法律、法规，以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
《意见稿》中也提及，《药品目录》内的药品符合以下情形之一的，经专家评审后可直接从目录调出：
（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
（二）被有关部门禁止生产、销售和使用的药品；
（三）被有关部门、机构列入负面清单的药品；
（四）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；
（五）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；
（六）国家规定的应当直接调出的其他情形。
【『医学界』9类药品将被踢出医保，国家医保局又有大动作】此外，《意见稿》也提出，在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品、临床价值不确切，可以被更好替代的药品以及其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品经专家评审及相应程序后，也可直接调出目录。
动态调整，同步确定医保支付标准
《意见稿》规范了《药品目录》调整的程序，要求国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整1次。
国家医疗保障行政部门要综合考虑医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件，研究制定调整工作方案。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。分页标题
此外，还要建立《药品目录》准入与医保药品支付标准（以下简称支付标准）衔接机制。除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。
其中，独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准；非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。
以下药品符合医保基金支付范畴
《意见稿》要求，在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。
参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的可由基本医疗保险基金支付：
（一）以疾病诊断或治疗为目的；
（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；
（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。
最后，文件特别提及，要强化医保用药行为监管；要求将《药品目录》和相关政策落实情况纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。
《意见稿》要求将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。督促定点医药机构落实医保用药管理政策要求，履行药品配备、使用、支付、管理等方面的职责。
来源：医学界智库
整理：杨丹丹
校对：臧恒佳
责编：郑华菊