「乙肝」肝内占位/结节都是肝癌吗？（下篇） |肝癌|肝硬化|

【「乙肝」肝内占位/结节都是肝癌吗？（下篇）】
2020年4月15日~21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年的宣传周主题是“癌症防治共同行动” 。

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良性肝脏病灶：除了恶性肿瘤之外还有许多良性疾病，所以不用一看到肝脏占位就“谈虎色变” 。
我治疗过一个女病人，上腹胀闷并逐渐加重致饭量减少，超声检查肝脏有一个类似茄子般大小的囊肿，后来在B超引导下穿刺抽出来500多毫升清亮液体。还有一个病人发热， CT检查肝脏有一直径大约5厘米的肿物，经过CT引导穿刺抽出红褐色脓汁，证实是肝脓肿，通过引流、冲洗加药物治疗后，体温当天就降下来了。
肝血管瘤：由充满血液、扩张的血窦组成，是一种常见的肝脏良性肿瘤。病人无症状或症状轻微，病程长、生长缓慢，预后良好。 CT、核磁、超声造影均可以准确地诊断血管瘤，肝活检因为出血倾向不应采用，即使影像学不能明确诊断的小病灶，也应该影像学随访而不是进行肝活检。对表现不典型的肝血管瘤，可考虑采用肝脏超声造影检查，诊断准确性达94% 。发现肝血管瘤不必恐慌害怕，＜５cm不用治疗，每3～6个月检查监测；＞５cm需要治疗，一个针眼、一根导管即可解决问题。
肝硬化结节：更常见，大小与其病因和病理分型相关。我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。小结节型肝硬化结节大小比较一致，而大结节型肝硬化结节的大小不等，大的可达3cm 。肝硬化结节没有肝癌的血管改变， CT平扫、强化影像与肝癌有较大差别，可以鉴别。
局灶性不均质脂肪肝：也可表现低密度占位或结节， B超、CT检查可以明确诊断。还有疑问的肝穿活检“一锤定音” 。
肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝癌不易鉴别。女性病人服用口服避孕药后肝细胞腺瘤的发病率明显升高约30倍，而停服后，病灶可能会相应缩小。如果影像学检查不能明确诊断应该进行肝活检。肝腺瘤直径≥5cm因有破裂或恶变的风险，应进行手术或非手术的治疗。怀疑肝腺瘤的病人如果不进行治疗则应该每间隔6~12个月进行CT或核磁随访。
局灶性结节增生：在影像学图片中有典型的“辐轮样”中央瘢痕， CT或核磁即能明确诊断，肝活检不应作为诊断常规。没有症状者无需处理。对于继续使用口服避孕药的女性病人，应该每年进行B超检查，连续2~3年。对于在影像学上难于区分的病灶，尤其是与肝细胞腺瘤难于鉴别时，往往需要行肝活检以明确诊断。对于有症状的病人，有必要进一步评估诊断。
囊性的肝脏局灶性病变：绝大多数的单纯性肝囊肿为良性，不会转化成胆管囊腺瘤或胆管囊腺癌。在B超下表现为低回声、均质、充满液体、边缘光滑， CT、MRI也显示为均质、光滑、含水病灶，且不能为对比剂增强。囊液的CA19-9正常，细胞学检查阴性。单纯性肝囊肿通常直径<1cm ，但也可大至30cm 。一般无临床症状，如果出现症状如上腹痛，剑突下不适，饱胀感或在观察期内发现囊肿迅速增大则应考虑胆管囊腺瘤或囊腺癌的可能。没有症状的单纯性肝囊肿，不推荐进行穿刺抽液。有症状的单纯性肝囊肿，可在超声引导下穿刺抽液或硬化剂治疗。
肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期表现可极似肝癌。但本病一般病程较长，进展缓慢。往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验， B超、CT检查可发现漂浮子囊，有时可见囊壁钙化的头结，绝对不可以肝穿活检。分页标题
有些病人发现肝内占位病变直径≥2cm ，或者单项血清AFP增高，而其他指标未达到诊断要求不能够确立诊断，而病人此时可能心里忐忑不安、惶惶不可终日。针对这种情况，应该进一步检测血清肿瘤标志物，超声造影有助于明确诊断；B超或CT引导下对可疑结节进行精确定位穿刺，进行病理学检查，这是肝癌诊断的金标准！我们的许多病人就是这样得到早期诊断，早期治疗的。
选择性肝动脉造影可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。这项技术既可以诊断又可以治疗，将两者合二为一，同步实施。可用于其他检查后仍未能确诊的患者，起到“仲裁”作用，是或者不是一清二楚。是肝癌则同步治疗，不是肝癌的，可以为患者释疑解惑，让病人放下包袱、轻松生活。