医保按病种付费的他山之石医疗保险作者：吴晶、朱玄天津大学药物

来源：中国医疗保险

作者：吴晶、朱玄天津大学药物科学与技术学院；邱晓禹天津市社会保险基金管理中心

目前，国际上已有许多国家和地区实施了按病种付费制度，且基本都采用DRGs付费方式。而我国目前还处在单病种付费的试行阶段，各地病种付费的制度设计都较为简单，不利于按病种付费制度的长远推行。

本文系统总结美国、德国、中国台湾医疗保险按病种付费的费用测算与支付方法，深入分析这三个地区在正常/异常病例界定，以及正常/异常病例的费用测算和支付标准制定方面的实际做法，为完善我国按病种付费的制度设计，促进按病种付费制度的高效运行提供借鉴。

在医疗保险支付方式中，按病种付费与传统的按项目付费相比，在缩短患者住院时间、控制医疗费用过快增长、提高医疗资源使用效率、减轻患者负担等方面作用显著。

按病种付费主要有两种形式，即单病种付费和疾病诊断相关组（Diagnosis-related-groups，DRGs）付费。

其中，单病种付费是指将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式，属于病种付费的初级形式。而DRGs付费，则是指根据疾病的主要诊断组别和治疗方式，结合参保病人的年龄、性别、有无并发症和合并症等情况，将疾病分为若干组，并对每一组确定一个付费标准，向医疗机构付费的方式，是较为完善和科学的病种付费形式。

当前，国际上已有许多国家和地区实施了按病种付费制度，如美国、澳大利亚、英国、德国和中国台湾等，且基本都采用DRGs付费方式。

美国作为DRGs付费制度的发源地，其支付方式对世界各国的支付方式改革都具有深远影响；在欧洲国家中，德国DRGs付费制度建立较晚，但发展速度十分迅速，是目前医疗费用按DRGs支出最多的国家之一；在亚洲地区，中国台湾较早地开始尝试按病种付费制度，其医保制度与大陆地区十分相似，值得学习和借鉴。

我国目前还处在单病种付费的试行阶段，各地按病种付费的制度设计都较为简单。在单病种付费制度下，一些试点地区缺少明确合理的测算方案，支付标准制定过程、正常/异常病例界定标准、异常病例支付方式都比较模糊，这样的制度设计仍需在实践中不断改进和完善。因此，本文以美国、德国、中国台湾三个国家和地区为例，借鉴其实施按病种付费时费用测算的理论和经验，阐述各个国家和地区正常/异常病例临界值的确定原则，以及其正常/异常病例费用测算和支付的具体方法，以期为我国按病种付费制度改革提供科学合理的病种费用测算方案，促进病种付费制度的高效运行。

1、按病种付费中正常/异常病例的界定

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按病种付费的理念是将单一病种的所有费用项目打包，参照患者平均费用情况制定统一的支付标准进行偿付。在理想情况下，单一病种中大多数患者的医疗费用均在正常治疗费用的合理范围内浮动。但患者个体间的异质性也有可能使少数患者的医疗费用偏离正常的平均水平，产生极端异常值。因此，医疗保险按病种付费的国际通行做法是首先界定正常和异常病例，正常病例的费用标准采用依据历史数据测定的平均费用支付，而异常病例则采用单独的支付准则。界定正常/异常病例临界值时，有些国家只设定上限临界值，即只有费用偏高的病例被界定为异常病例，如美国。但另外一些国家和地区同时设定了正常病例的上限临界值和下线临界值，如德国和中国台湾，以防止医院过度缩减服务量，以保障医疗服务的质量。通常，上下临界点之间为正常病例，上下临界点之外的则为异常病例。若某一国家仅设定了上临界点，则临界点以下为正常病例，临界点以上为异常病例。

从国际实践经验来看，各国一般以每个DRG组的历史数据为基础来界定其正常病例与异常病例的临界值。归纳起来主要有两种界定方式，即以医疗费用值或以住院天数值来确定临界点。在选择是采用医疗费用还是住院天数作为临界值的界定基础时，各国基本上是根据其住院病例的历史支付习惯来确定的。如在实施按病种付费之前，传统上美国和中国台湾都采用了按项目金额付费的方法，因此，美国老人医疗保险计划（Medicare）和中国台湾全民健保都采用按照费用临界值的方法界定正常/异常病例；而传统上德国一直采用按住院天数支付住院病例的方法，因此，其后期发展为按照住院天数界定临界值。美国、德国和中国台湾的正常异常病例界定标准参见表1。

正常/异常病例临界值的科学制定是计算病种费用支付标准的重要步骤之一。在制定临界值过程中，若设定的正常病例范围过宽，容易将少数高成本病例纳入正常范围，势必会抬高病种平均费用的测算结果，无法达到控制医疗费用的预期目的；若范围过窄，则会将本应包含在正常给付范围内的病例排除，降低平均费用水平，加重医院负担，不利于按病种付费制度的推行。因此，选择何种方法进行异常极端值的界定、以及相关参数如何设置，均需结合实际情况，使该临界值真正达到划分正常与异常病例的目的。

2、按病种付费中正常病例费用的测算与支付

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在正常病例的费用测算与支付中，国际上有多种不同的支付方法，如以病种平均费用为基础进行支付、以病种费用权重为基础进行支付、以服务单元为基础进行支付等。美国、德国和中国台湾等以及其他大多数国家和地区都采用以病种费用权重为基础的支付方式，本文即重点阐述该方法的测算过程。

以病种费用权重为基础的支付方法是指，依据病种历史费用情况对每个病种设置相应的费用权重，再与一定的基础费率相结合，从而确定每一组DRG的费用支付标准，其通用计算公式为：

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其中，PDRG是每个DRG的费用支付标准。

δDRG是病种费用权重，即某DRG下所有病例的平均费用与所有DRG病例的平均费用的比值。美国和中国台湾在计算平均费用时，包含所有的正常病例和异常病例；而德国则仅纳入正常病例进行计算。

pbase表示基础费率，不同国家和地区的基础费率参照标准各不相同。美国在标准联邦费率与联邦资本费率（两者相加构成次均住院费用）的基础上，综合考虑区域差异、医院类型等多种因素，确立基础费率[5]。德国在各邦范围内执行统一的医院基础费率。中国台湾则以当年各区域的医保基金预算金额作为基础费率。可以看出，各国（地区）在实行按病种支付时均考虑了地区之间薪资、土地资源等外部因素的差异，以使支付标准更加有效和公平。

π为政策性调整因素，用于调整不同医疗服务质量、不同人群、不同医院类别之间的支付金额。美国设定间接教育成本加成（即对教学医院进行奖励）、非比例分摊加成（即对收治大量低收入人群的医院进行奖励）、医院VBP（Value-Based Purchasing）加成（即对使用临床价值较高的服务项目的医院进行奖励）、重复住院减少报销项目（即对存在重复住院的医院减少偿付）、医院绩效考核项目加成（即对医疗服务质量较高的医院进行奖励）和新技术加成（即对使用高价值创新技术的医院进行奖励）等6项政策性调整因素[6]。台湾地区则设置基本诊疗加成（即对不同级别医院设置不同的加成比例）、儿童加成（即对儿童患者医疗服务进行额外补偿）、病例组合指标加成（即对复杂病例进行加成）和山地离岛地区医院加成（即对偏远地区医院进行加成）这4种加成项目。

pextra为额外支付项目，通常用来补偿医院使用指定的昂贵技术或新技术新材料的成本负担。德国医院支付系统研究所（InEK）将资源消耗较高的治疗手段整理为特殊费用支付目录（包括肾透析、肿瘤药物、放化疗等），当患者使用目录内这些高成本治疗资源时，InEK会予以补充支付[8]。此外，为鼓励和保障新技术的使用和报销，医院可向InEK申请使用新的诊断和治疗方法，InEK核准后认为符合必要（Necessary）、适当（Appropriate）与经济（Economical）三项条件的，将与医院协商补偿额，进行报销[9]。台湾地区也设置了相似的特殊费用项目目录，并对新技术新材料进行额外支付。

以病种费用权重为基础进行支付，能够明确各病种在总医疗费用构成中的比重和地位，有利于对医疗费用进行有效的宏观调控。此外，与病种平均费用相比，病种费用权重并不直接反映某病种的绝对费用，仅反映各病种之间的相对费用，避免了因经济发展、物价水平等其他因素造成费用水平变化所带来的测算难度，也避免了医院收费价格长期扭曲所致的费用失真问题。但是，以费用权重为基础确立的支付标准仍是基于历史数据计算得出的结果，不可避免地存在滞后性。因此，在确定支付标准时也同样需要考虑时效的影响。

3、按病种付费中异常病例的支付方式

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美国、德国和中国台湾等大多数国家和地区对于异常病例的支付，均是在正常病例支付标准的基础上进行调整支付。

对于超过上限的病例的支付方式，各地的方法相对比较统一，即首先对其正常住院天数或医疗费用部分按正常标准支付，再对超出部分按照正常病例支付标准的一定百分比进行补充支付。如美国和中国台湾对超出上限的费用支付其80%的份额，德国则是对超出上限的住院天数按日均费用标准进行补偿。

而针对低于下限的异常病例的支付方式，则有多种处理办法。德国在支付时，是在正常住院天数的支付标准的基础上，扣除缩短天数的日均费用，得到其实际住院天数的支付标准；中国台湾对于这些患者采取按实际费用核实报销的方式。

4、国际借鉴

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按病种付费制度优越性的发挥，需要以病种费用标准的科学制定为基础，这始终是按病种付费制度设计中的重点和难点，也是该制度可以有效运行的关键点。目前，国际上按病种付费实践已较为成熟和完善，在费用测算方面的经验值得我国学习和借鉴。

1、明确正常/异常病例的界定标准

目前，我国大多数地区仍处在单病种付费试点阶段，病种选择有限，制度设计也较为简单，尤其缺乏对正常/异常病例的明确界定。如果不将少数特殊病例区别对待，或界定标准不规范，既不利于病种费用的科学计算，也不利于保障费用极高的重症患者的医疗服务质量。因此，科学制定正常/异常病例的界定标准，是病种费用测算，乃至按病种付费制度有效运行的关键环节。

在国际通行做法中，实施按病种付费之前，以按项目付费为主的国家通常以医疗费用的百分比确定界定标准；而按床日付费为主的国家则通常使用住院天数来划分。我国基本医疗保险自建立以来，一直使用按项目付费的方式，因此可参考美国和中国台湾地区的做法，以医疗费用为基础制定界定标准；而具体标准的金额，应根据我国各统筹地区病例费用的历史分布情况以及医保基金的可承受能力最终确定。

2、规范病种费用的测算与支付方法

当前，我国各地按病种付费的费用支付标准，通常是以过去一年或三年的历史平均费用计算，简单便捷，但灵活性和适应性较差。这样的计算方式既不能解决既往过度医疗带来的费用虚高问题，也没有考虑未来新技术的应用和政策性调整因素带来的费用增长情况。目前，国际上最常用的方法是以病种费用权重为基础进行费用测算和支付，该方法可明确病种之间的相对地位，根据当年预算进行自上而下的宏观调控。

这种方法不直接以病种平均费用这一绝对数值作为支付标准，而是计算病种费用权重这一相对价值。在历史费用存在虚高的情况下，总体的平均费用同样会较高，使得病种费用权重所反映的某病种在所有病种中的费用比重相对稳定，有利于提高支付标准的真实性。

此外，各地在确定病种支付标准时，还应当考虑医院类型、通货膨胀、科技进步和政策调整等客观因素，并通过设置合理的政策加成项目，鼓励医院提高医疗服务质量，保障患者利益。

不论是采用何种方法计算病种费用，在制度推行初期，可根据不同地区、不同医院的历史费用情况制定不同的支付标准，并逐步缓慢过渡到统筹地区内统一的支付标准。在这种操作方式下，各医院的医疗费用将逐渐透明化，并回归至真实合理的区间范围内。

3、优化异常病例的支付方式

对于费用极高的异常病例，各地应当实施特殊的支付方式，以提高医院收治重症患者的积极性，防止出现推诿现象。目前，国际上的补偿标准大约在异常病例费用的70%-80%左右。我国各统筹地区可根据疾病的特异性以及当地医疗服务和医保基金的实际情况，对异常病例设置合适的支付方式，对超出支付标准的部分进行合理补偿。

原标题：医疗保险按病种付费的国际借鉴